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胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD） 是适用于胰头部、壶腹部、十二指肠部良恶性肿瘤的标准术式[1]。PD术中解剖分离范围内所涉及的胰周动脉众多，极易造成动脉误伤，误伤动脉除可导致术中灾难性大出血，还进一步增加术后腹腔出血发生率，以及胆肠吻合口漏、胰肠吻合口漏、肝脓肿，甚至肝功能衰竭等严重并发症的发生率，病死率较高[2-3]。从胚胎发育学的角度观察，胰周动脉主要发自于腹主动脉，包括腹腔干（celiacartery，CA）、肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）的主干及分支：肝总动脉（common hepatic artery，CHA）、肝固有动脉（proper hepatic artery，PHA）、肝左动脉 （left hepatic artery，LHA）、肝右动脉（right hepatic ar⁃ tery，RHA）、脾动脉（splenic artery，SA）、胃左动脉 （left gastric artery，LGA）、结肠中动脉、空肠动脉等。上述动脉在发育过程中变异较多，其中又以肝动脉变异（aberrant hepatic artery，AHA）发生率最高，为19.7％~45.0％[2，4-5]。变异的肝动脉起源各异，走行复杂，与胰腺关系不清，显著增加了术中误伤的概率。因此术前明确AHA的存在及分型，指导手术操作，对减少PD术中因误伤肝动脉造成严重并发症有重要意义。本研究回顾性分析了南京医科大学第二附属医院胰腺中心2015年10月—2020年4月收治并行PD及全胰切除术（total pancreatectomy， TP）患者111例，结合术前腹主动脉CT血管成像 （CT angiography，CTA）检查及术中探查和手术情况，探讨术前腹主动脉CTA对存在AHA的患者PD及TP术中的预警作用。
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1 对象和方法
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1.1 对象
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收集2015年10月—2020年4月南京医科大学第二附属医院胰腺中心收治并行PD及TP患者111例（其中TP 17例），男62例，女49例，年龄 （61.0±11.2）岁（9~80岁）。病理诊断胰腺癌54例 （48.6%），壶腹部癌14例（12.6%），十二指肠腺癌12例（10.8%），胆管癌10例（9.0%），胰管结石6例 （5.4%），胰腺导管内乳头状黏液肿瘤5例（4.5%），神经内分泌肿瘤2例（1.8%），肿块型胰腺炎2例 （1.8%），胰腺实性假乳头状瘤、胰腺囊肿、胰腺脓肿、胰腺分裂症、胰岛素瘤、胰腺浆液性囊腺瘤各1例（0.9%）。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知情同意。
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1.2 方法
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术前常规使用西门子Drive双源CT（120kV，120mA，扫描间距和厚度均为1mm，造影剂选用安射力碘佛醇注射液）对所有患者进行腹主动脉CTA检查。每例患者腹主动脉CTA图像均由一名高年资放射科医师和一名胰腺外科医师共同读片，首先判定有无AHA存在，存在AHA的患者按Michels分型[6] 进行分型，同时结合CTA图像，在手术中对存在AHA的患者加以针对性处理，优先保护AHA，避免误伤。
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对存在AHA的患者在术中主动充分暴露AHA，并注意保护（图1）。①对于起自SMA或CA的右肝动脉变异：Kocher法游离胰头十二指肠后间隙时，充分暴露SMA根部（动脉优先入路），寻找变异RHA的起始部；在清扫肝十二指肠韧带时应注意主动暴露并保护门静脉右后方的RHA。②对于起自LGA或CA的左肝动脉变异：在胰腺上缘分离CHA及小网膜时，需注意主动暴露并保护LHA；切除远端胃的过程中需小心谨慎防止误伤，如需结扎LGA，应在变异LHA分叉远端结扎。③对于起自SMA、腹主动脉的变异CHA：同样按动脉优先入路暴露腹主动脉及SMA根部，早期明确AHA走行，予悬吊并全程保护；起源于SMA的异位CHA走行与正常胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA） 相似，结扎并离断GDA前应常规触摸肝动脉搏动，避免误断。④对于CHA分叉异常：充分游离CHA的各个分支，明确LHA、RHA、GDA及胃右动脉 （right gastric artery，RGA）的走行，在分叉远端离断GDA及RGA，避免损伤肝动脉。
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图1 术中解剖保护变异肝动脉
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2 结果
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2.1 AHA患者一般临床资料
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所有患者腹主动脉CTA均清晰显示了3级及3级以上分支，成像满意。111例患者中发现肝动脉走行正常90例，AHA 21例（发生率为18.9%）（表1），与文献报道发生率19.7％~45.0％相近。AHA患者中男15例（71.4%），女6例（28.6%），年龄（65.0± 9.7）岁（41~80岁），术后病理诊断胰腺癌11例 （52.3%），十二指肠腺癌5例（23.8%），壶腹部癌2例 （9.5%），胆管癌、浆液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤各1例（4.8%）。
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2.2 AHA患者分型
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21例AHA患者按照Michels分型，其中Ⅱ型7例，占33.3%，Ⅲ型2例，占9.5%，Ⅴ型1例，占4.8%，Ⅸ型3例，占14.3%，不符合Michels分型的特殊类型变异8例，占38.1%（表2、图2）。
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该组21例患者术后发生胰瘘5例，胃排空延迟3例，无一例因AHA误伤而发生严重并发症，围手术期死亡率为0。
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3 讨论
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PD因其手术范围广，切除器官多，重建复杂，涉及重要血管众多，被认为是腹部外科最大的手术。 PD术中易造成动脉误伤，除与手术操作技术有关外，动脉变异是导致血管误伤的一个重要因素[7]。动脉误伤容易造成术中术后的严重并发症，包括出血、吻合口瘘、肝衰。即便是在术中进行了修补或重建，仍会导致相关并发症发生率的增高[2-3，8]。
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一项多中心研究发现[8-11]，7 003例行PD的患者术中动脉损伤42例，发生率为0.1%~4.4%。42例动脉损伤中，CHA、LHA、RHA损伤共38例（38/42， 90.4%），其中存在AHA 30例（30/42，71.4%），尽管术者在术中对损伤的动脉进行了修补或重建，但仍有部分患者发生了血管损伤相关的并发症甚至死亡。因此，AHA明显增加了术中肝动脉误伤的发生率，所以术前确诊是否存在AHA对降低PD术中肝动脉误伤的发生率有重要预警价值。
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对于AHA的诊断，目前常用的方法有数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、增强CT以及CTA。研究发现CTA和DSA诊断AHA的特异性和敏感性优于增强CT，其特异性为100%、准确性为97%[12-13]。而较DSA，CTA是一种无创性检查，更容易被患者接受，且不增加围手术期并发症的发生率。因此本中心在术前对PD患者常规开展CTA检查。CTA可以清楚显示肝动脉的走行和变异情况，指导术中解剖，避免误伤肝动脉造成严重后果。本中心2015年10月—2020年4月收治行PD及TP患者111例，术前CTA检查发现各类型AHA 21例，变异率为18.9%，与文献报道19.7％~45.0％相似。
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CA：腹腔干；CHA：肝总动脉；LHA：肝左动脉；PHA：肝固有动脉；RHA：肝右动脉；LGA：胃左动脉；SMA：肠系膜上动脉；aLHA：副肝左动脉；GDA：胃十二指肠动脉。
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目前国际上常用的肝动脉变异分型是Michels分型。Michels将AHA分为替代肝动脉和副肝动脉两大类共10种类型。本研究中MichelsⅡ型7例， MichelsⅢ 型2例，MichelsⅤ 型1例，MichelsⅨ 型3例，此外还有无法按Michels分型的特殊类型8例，其中各类型LHA变异9例，RHA变异4例，LHA变异率大于RHA，研究结果与文献报道[4-5，14] 一致。本研究结果显示Michels分型尚不能对所有AHA进行分型，这需要更多研究找到更加完善的AHA分型方法。
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PD术前进行CTA检查不仅可以明确AHA走行，还可以在术前进行手术设计，对不同类型的AHA在术中予以针对性处理。结合AHA患者CTA图像，多选用动脉优先入路主动充分暴露AHA[15]，并予悬吊保护，减少误伤所致各种并发症的发生率。
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综上所述，AHA在PD术中较为常见，需要胰腺外科医师谨慎对待。术前行CTA检查可以明确是否存在AHA及其走行，术中遵循合理的手术操作流程，根据CTA图像在术中主动暴露保护AHA，可以避免术中误伤。因此术前CTA对避免PD术中肝动脉误伤和减少术后并发症有重要的预警作用。
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图2 正常及AHA患者典型CTA图像
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参考文献
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摘要
目的：探讨术前CT血管成像（CT angiography，CTA）确诊肝动脉变异（aberrant hepatic artery，AHA）对避免胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy，PD）及全胰切除术（total pancreatectomy，TP）中造成AHA误伤的预警作用。方法：收集2015年 10月—2020年4月南京医科大学第二附属医院胰腺中心行PD及TP的111例患者的腹主动脉CTA图像，由1名高年资放射科医师和1名胰腺外科医师共同阅片判断有无AHA，并对AHA进行分型，同时在术中对不同类型AHA予以针对性处理。结果： 111例患者中有各型AHA 21例，均在术中予以针对性处理，无因AHA误伤所致并发症的发生，围手术期死亡率为0。结论：术前行CTA检查明确AHA的存在，可以指导术中解剖，对避免术中误伤AHA有重要预警作用。