-
肺癌目前是我国发病率和病死率均位居第1位的恶性肿瘤。外科手术是治疗肺癌最重要的一种手段，随着微创技术的快速发展，电视辅助胸腔镜手术（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）已经成为肺切除手术最为广泛应用的一种术式。传统VATS一般为3孔，自1998年日本医师报道首例单孔胸腔镜手术以后[1]，国内外陆续有多个中心开展单孔、两孔（单操作孔）胸腔镜肺切除技术。本研究探讨胸腔镜切口数对于肺切除手术早期疗效的影响。
-
1 对象和方法
-
1.1 对象
-
南京医科大学第一附属医院胸外科一医疗小组2018年4—10月行胸腔镜肺叶切除术、肺段切除术和组合切除术（楔形+肺叶切除术、楔形+肺段切除术、肺段+肺叶切除术）患者共207例纳入研究。按切口数不同分为单孔组[51例，男15例，女36例，年龄（60.1±10.8）岁]，两孔组[78例，男33例，女45例，年龄（59.5±11.4）岁]，三孔组[78例，男31例，女47例，年龄（56.0±10.3）岁]。病理依照WHO肺癌分型， TNM分期依照UICC/AJCC第8版肺癌分期。3组患者年龄、性别差异无统计学意义。
-
1.2 方法
-
1.2.1 术前准备
-
术前常规完善相关检查，包括心电图、肺功能、头颅MR和胸部CT。肺部肿块＞3cm患者行PET⁃ CT检查，拟行肺段切除患者术前均行三维CT支气管造影与血管造影（three dimensional⁃computed to⁃ mography bronchography and angiography，3D⁃CTBA） 重建。
-
1.2.2 手术
-
所有患者均为全身麻醉，双腔气管内插管，健侧单肺通气，健侧90°卧位。肺动脉、静脉、支气管使用腔镜下切割吻合器处理，术中快速冰冻病理提示肺癌，常规进行淋巴结清扫。
-
单孔组：根据病灶位置不同选取腋前线第4或5肋间作为单一操作孔，放置切口保护套，将30°镜悬吊固定于操作孔最后方。
-
两孔组：取第4或5肋间腋前线2cm为置镜孔及主操作孔，腋后线增加一约1.5cm辅操作孔。
-
三孔组：取第6或7肋间腋中线1cm为置镜孔，腋前线至锁骨中线之间第3或4肋间2cm为主操作孔，第6或7肋间肩胛下角线2cm为辅操作孔。
-
1.2.3 观察指标
-
收集患者围术期相关临床指标，包括手术时间、术中出血量、行肺癌根治手术时淋巴结清扫站数及数目、术后胸腔引流量、术后住院天数、术后第1、3、7天疼痛评分[采用视觉模拟评分法（visual ana⁃ logue scale，VAS），评分范围为0~10分]、术后30d病死率。
-
1.3 统计学方法
-
使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（ ± s）表示，非正态分布的资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）] 表示；采用方差分析进行多组间均数比较，并采用SNK检验进行两两比较（满足正态分布）；对于不满足正态分布数据采用Kruskal⁃Wallis检验；对于计数资料，采用卡方检验进行组间比较。P ＜0.05为差异有统计学意义。
-
2 结果
-
所有患者均顺利完成手术，无增加切口或中转开胸手术。单孔组51例，胸腔镜肺段切除术、肺叶切除术、组合切除术分别为10、37、4例；两孔组78例， 3种手术方式依次为27、41、10例；三孔组78例，3种手术方式依次为34、34、10例（表1）。术后病理见表2。
-
a：单孔组为1例乳腺癌肺转移；三孔组为1例肠癌肺转移、1例平滑肌肉瘤肺转移。
-
3组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数及数目、术后胸腔引流量、术后住院天数比较差异无统计学意义（P ＞0.05，表3）。术后疼痛评分：单孔组＜两孔组＜三孔组，但差异无统计学意义 （P ＞0.05，表4）。术后主要并发症见表5，3组均无术后30d死亡病例。
-
3 讨论
-
Jacobaeus[2] 首次报道了胸腔镜的临床应用，经过100多年的发展，胸腔镜外科经过了传统到现代的跨越。现代胸腔镜外科经过近20年的发展日趋成熟，VATS肺手术相比传统开胸肺手术，有着更大的优势，包括更少的住院天数、更少的术后并发症和更高的长期生存率等，已逐渐取代传统开胸手术[3-4]。随着胸腔镜技术的进步及腔镜器械的升级，手术切口也越来越小。传统的VATS手术切口一般为三孔，主操作孔（腋前线4、5肋间）、副操作孔（腋后线6、7肋间）、观察孔（腋中线6、7肋间）。有学者认为副操作孔对患者的创伤较大，增加了患者的疼痛，逐渐省去副操作孔，使用单操作孔进行胸腔镜下手术。近十年来单孔胸腔镜手术技术也逐渐成为探讨的热点。最早的单孔VATS的报道是在1998年， Yamamoto等[1] 报道了6例单孔气胸手术，随后在2004年Rocco等[5] 首次报道了单孔VATS下的肺楔形切除手术，Gonzalez等[6-7] 后续报道了单孔VATS下的肺叶切除、肺段切除手术。一些中心认为胸腔镜手术孔数的减少有利于患者术后的恢复，减少了术后疼痛[8-9]，但也有不同意见认为孔数的减少降低了手术操作的舒适性，增加了手术风险[10]。
-
对于单孔手术，所有的器械都集中到1个切口，器械相互干扰是单孔手术的一个难点。本科采用了以下几种方案：①将腔镜固定悬吊于切口最后方 （偏腋中线侧），这样既减少了镜头和器械之间的相互干扰，同时也增加扶镜医生的舒适性；②器械采用交叉技术，分别位于镜头的两侧，可以很好地解决器械相互干扰的问题。对于两孔手术，增加了1个副操作孔，优点在于副操作孔的助手可以协助暴露，降低了手术难度，同时增加1个助手，可以让年轻医生得到更多的锻炼。
-
本研究所施行的单孔、两孔、三孔胸腔镜肺手术均顺利完成，无中转开胸及增加操作孔的情况。 3组的手术时间、术中出血、淋巴结清扫数目及站数、术后胸腔引流、术后住院天数等进行比较，差异均无统计学意义。术后疼痛采用VAS评分法，比较3组在术后第1、3、7天的疼痛评分，发现术后第1、 3、7天的疼痛评分均为单孔组＜两孔组＜三孔组，可能是孔数的减少，减少了肋间神经及血管损伤的几率，但是差异无统计学意义。
-
综上，对于胸腔镜肺切除术，在熟练操作的基础上，单孔、两孔、三孔能达到同样的手术安全性及早期疗效。但本研究为回顾性非随机对照研究，存在一定不足之处，需要更大规模的多中心随机对照研究进一步验证。
-
参考文献
-
[1] YAMAMOTO H，OKADA M，TAKADA M，et al.Video ⁃ assisted thoracic surgery through a single skin incision ［J］.Arch Surg，1998，133（2）：145-147
-
[2] JACOBAEUS H C.The cauterization of adhesions in arti⁃ ficial pneumothorax treatment of pulmonary tuberculosis under thoracoscopic control［J］.Proc R Soc Med，1923，16：45-62
-
[3] TAIOLI E，LEE D S，LESSER M，et al.Long⁃term surviv⁃ al in video ⁃ assisted thoracoscopic lobectomy vs open lo⁃ bectomy in lung⁃cancer patients：a meta⁃analysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44（4）：591-597
-
[4] HIGUCHI M，YAGINUMA H，YONECHI A，et al.Long ⁃ term outcomes after video ⁃ assisted thoracic surgery（VATS）lobectomy versus lobectomy via open thoracoto⁃ my for clinical stage IA non⁃small cell lung cancer［J］.J Cardiothorac Surg，2014，9：88
-
[5] ROCCO G，MARTIN ⁃ UCAR A，PASSERA E.Uniportal VATS wedge pulmonary resections［J］.Ann Thorac Surg，2004，77（2）：726-728
-
[6] GONZALEZ D，PARADELA M，GARCIA J，et al.Single⁃ port video ⁃ assisted thoracoscopic lobectomy［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：514-515
-
[7] GONZALEZ D，FIEIRA E，MENDEZ L，et al.Single⁃port video ⁃ assisted thoracoscopic anatomic segmentectomy and right upper lobectomy［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2012，42（6）：e169-e171
-
[8] TAMURA M，SHIMIZU Y，HASHIZUME Y.Pain follow⁃ ing thoracoscopic surgery：retrospective analysis between single⁃incision and three⁃port video⁃assisted thoracoscop⁃ ic surgery［J］.J Cardiothorac Surg，2013，8：153
-
[9] HIRAI K，TAKEUCHI S，USUDA J.Single⁃incision thora⁃ coscopic surgery and conventional video⁃assisted thoraco⁃ scopic surgery：a retrospective comparative study of peri⁃ operative clinical outcomesdagger［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2016，49（Suppl 1）：37-41
-
[10] BERTOLACCINI L，VITI A，TERZI A.Ergon⁃trial：ergo⁃ nomic evaluation of single ⁃ port access versus three ⁃ port access video ⁃ assisted thoracic surgery［J］.SurgEndosc，2015，29：2934-2940
-
摘要
目的：比较胸腔镜切口数（单孔、两孔、三孔）对肺切除手术早期疗效的影响。方法：回顾性分析南京医科大学第一附属医院胸外科2018年4—10月行胸腔镜肺切除手术207例。男79例，女128例，年龄（58.3±10.9）岁（20~81岁）。按切口数不同分为单孔组（51例），两孔组（78例），三孔组（78例）。手术方式为：胸腔镜肺段切除术、肺叶切除术、组合切除术。收集3组围术期临床资料，并进行分析对比。结果：3组患者的年龄、性别、病理和TNM分期差异无统计学意义。单孔组51例，胸腔镜肺段切除术、肺叶切除术和组合手术分别为10、37、4例；两孔组78例，3种手术方式依次为27、41、10例；三孔组78例，3种手术方式依次为34、34、10例。3组手术时间、术中出血、淋巴结切除数、术后胸腔引流量、术后住院天数、并发症发生率差异无统计学意义。术后疼痛评分：单孔组＜两孔组＜三孔组，但差异无统计学意义。3组均无术后30 d死亡病例。结论：对于胸腔镜肺切除术，单孔、两孔、三孔能达到同样的手术安全性及早期疗效。