左心瓣膜（二尖瓣或主动脉瓣）术后远期会出现三尖瓣重度关闭不全，文献报道其发生率为27%^[1]。这类三尖瓣重度关闭不全的患者逐渐出现右心功能不全的症状，即双下肢水肿、严重胸腹水、肝肾功能不全等，显著降低患者生存质量及预期寿命。再次三尖瓣手术是这类患者的重要治疗手段，但由于再次三尖瓣手术经验相对较少，文献报道再次三尖瓣手术死亡率为3%~30%^[2]，对于这类患者的手术时机和策略还有争议。本研究回顾性分析2018年1月 — 2020年12月共50例左心瓣膜术后出现三尖瓣重度关闭患者的临床资料。根据手术方式的不同分为行全胸腔镜组（24例）及经右胸小切口组（26例）。比较两组的术中指标及临床结果。

1 对象和方法

1.1 对象

患者行再次三尖瓣置换选择标准：①超声心动图确诊为左心瓣膜术后的三尖瓣重度关闭不全及出现严重右心功能不全；②左室射血分数（LVEF）＞ 35%，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）＞10mm。排除标准：①合并其他心脏疾病需要正中开胸手术；②胸腔严重畸形或右侧胸腔手术史。③超声心动图提示重度肺动脉高压（肺动脉压>60mmHg）。④严重肺功能不全，不能耐受术中单肺通气。根据患者意愿和术者的操作习惯，对于再次三尖瓣置换的病例，分为全腔镜及右胸小切口两组。

本研究经南京医科大学附属第一医院伦理委员会批准（审批号：2020⁃SR⁃450）。所有患者均已签署知情同意书。两组一般临床资料见表1，两组差异无统计学意义。

1.2 方法

全胸腔镜组：气管插管为单腔气管插管+封堵管选择性单肺通气。右胸抬高30°卧位。全腔镜组采用三孔法进行胸腔内操作，取右侧腋前线第4肋间3~5cm切口为主操作孔，置入切口保护套，不使用撑开器，主要进出右手器械、牵引线及植入瓣膜。腋中线第3肋间置入1cm Trocar切口为辅助操作孔，进出左手器械及牵引线。腋中线第5肋间置入1cm Trocar为腔镜孔，进出胸腔镜。取右腹股沟3cm切口，全身肝素化后股动脉（17 ⁃ 21F，Medtronic）、静脉插管（19⁃23F，Medtronic），同时行颈内静脉插管（17F动脉管，Medtronic），建立外周体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）。CPB采用负压辅助静脉引流，负压调节范围：15~60mmHg。待CPB（32℃）开始后，在心脏跳动下，于膈神经前方3cm，平行于房室沟，连同心包及右心房一并切开，缝合牵引线悬吊右心房，并分别从3个切口牵出。原病变的三尖瓣膜全部保留，并在缝合瓣环时，连同瓣叶一起缝合卷曲至人工三尖瓣环下方。该组患者所有心内操作均在胸腔镜下操作完成（图1）。

小切口组：同样采取右前外侧第4肋间进胸，切口长度8~15cm，牵开器撑开肋骨。不使用胸腔镜，心内操作均在直视下完成，麻醉、CPB方法及操作方式同全腔镜组。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用均值±标准差（$\stackrel{-}{x}$ ± s）表示，组间比较采取独立样本t检验。不符合正态分布的用中位数（四分数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，组间比较采用Mann⁃Whitney U 检验。计数资料以频数和百分比 （%）表示，组间比较采用χ² 检验，当不满足χ² 检验标准时采用Fisher确切概率法。P ＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

小切口组和全胸腔镜组30d内住院死亡各1例，死因为肺部感染，两组差异无统计学意义。全胸腔镜组CPB时间较小切口组稍长，但两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。全胸腔镜组手术时间、术后住院时间，均显著小于小切口组。术后随访1~36个月（11.3 ± 6.7）个月，全胸腔镜组术后三尖瓣无瓣周漏及传导阻滞，小切口组1例瓣周漏，术后心功能恢复两组无明显差异（表2）。

3 讨论

左心瓣膜术后再发三尖瓣重度关闭不全在临床比较常见，但是其机制并未完全阐明。目前文献报道可能和左心瓣膜植入后肺循环的血流动力学改变和室间隔偏移有关^[3]。另有研究认为其发病机制和术后三尖瓣的持续性风湿活动相关^[4]。以往，由于二次心脏手术，正中开胸需要广泛分离胸骨后的粘连，加之解剖层次欠清，创伤大，出血多，手术时间长。并且，三尖瓣重度关闭不全的患者往往合并凝血功能障碍、肝肾功能不全、贫血等并发症，导致术后并发症多，死亡率高^[5]。近年来由于微创技术以及心脏不停跳方法的应用，传统的正中开胸逐渐被右进胸及心脏不停跳技术取代^[6]。通过手术技术的改进，相较于传统正中开胸入路，经右胸小切口微创技术下再次三尖瓣置换，手术死亡率及术后并发症显著降低^[7]。目前，全腔镜下三尖瓣置换报道较少，国内有少数中心采用这项技术^[8]。本单位常规开展全腔镜和小切口这两种心脏微创手术方式^[9]，比较全腔镜和右胸小切口这两种手术方式在再次三尖瓣手术中的临床结果，旨在初步探索一种更加微创、安全的手术方式。

研究结果显示，相较于右胸小切口手术，全腔镜下再次三尖瓣置换具有术后出血明显减少、住院时间缩短、患者恢复较快的优势。全腔镜手术，由于切口小，对胸壁肌肉和肋间血管的损伤少，术后创面相关渗血、出血的概率较小。同时，由于切口不需要撑开器，对肋间神经的压迫少，术后患者疼痛明显减轻。2018年以后，我们采用了负压辅助静脉引流技术，将储血槽接负压吸引器，这样体外循环不用担心管道中进气，保证了上下腔静脉血的充分引流，因此术中就不需要游离上下腔静脉并阻断，降低了手术难度，缩短了手术时间。体外循环开始后，在心脏跳动下，可直接切开心包及右心房，暴露三尖瓣。缝合时，三尖瓣隔瓣附近往往由于静脉血引流不充分及冠状静脉窦血液回流而导致暴露不清。我们通过术中不断调整股静脉插管头端的位置，或下腔静脉口填塞纱布的方式，来保证下腔引流充分，使得血液平面始终在三尖瓣隔瓣下。同时，置换三尖瓣时，先缝合三尖瓣前瓣，将缝合线悬吊后可以将三尖瓣整体抬高于液面上方，待缝合隔瓣时可保证隔瓣能获得满意的显露。

对于三尖瓣的处理，一般采取保留全部瓣膜及瓣下结构，缝合时全部带垫片间断缝合。在胸腔镜下缝合时，由于有高清屏幕的放大作用，术中三尖瓣隔瓣的解剖关系更加清楚，缝合时更加精准，可以有效避免术后出现传导阻滞和瓣周漏的发生。全腔镜组24例术后随访三尖瓣均未出现反流，右心功能显著改善。对于再次三尖瓣手术，也有术者采用全腔镜下瓣膜修复的方法，使用牛心包补片扩大三尖瓣前瓣，增加对合高度，可以取得良好的近期效果，但是其远期结果还不明确^[10]。当然，全胸腔镜心脏手术具有较长的学习曲线，需要术者具有扎实的腔镜操作基础及一定数量腔镜心脏手术的经验积累。

对于三尖瓣置换患者的瓣膜选择类型目前还有争议，有文献主张根据患者病情个体化地选择^[11]。本组由于都是左心瓣膜术后再发三尖瓣关闭不全，患者年龄偏大，所有患者均选用生物瓣。生物瓣术后抗凝要求较低，三尖瓣反流的患者往往合并肝功能及凝血功能不全，所以我们倾向选择生物瓣，这可能不增加此类患者术后抗凝并发症。同时由于介入瓣膜的兴起，使得生物瓣置换的年龄提前，远期生物瓣衰败可以通过更加微创的介入手术解决。

综上所述，三孔法全腔镜三尖瓣置换是安全有效的手术方式，与小切口三尖瓣置换相比较，具有创伤小、恢复快的特点，该微创术式可以作为左心瓣膜术后再次三尖瓣置换的常规术式。

由于本研究是回顾性研究，且病例数较少，结论有一定局限性。未来可以考虑通过多中心、前瞻性研究等方法积累更多的数据来进一步验证。

参考文献