血流感染（bloodstream infection，BSI）是严重的全身感染性疾病，常由细菌、真菌和病毒感染所致，因其较高的发病率和病死率而被广泛关注。研究显示我国每年有超过20万人发生不同程度BSI，病死率可达28.7%^[1]。目前国内有关BSI的研究主要为医院获得性血流感染，社区获得性血流感染 （community ⁃ acquired bloodstream infection，CABSI） 的研究尚少。因此本研究收集了南京医科大学第一附属医院2017年1月—2019年12月CABSI患者病原菌及临床资料，同时对可能影响28d预后的相关危险因素进行分析。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2017年1月—2019年12月CABSI患者的临床资料共307例，有292例纳入本研究。去除同一患者分离的相同菌株，292例患者共分离323株病原菌（25例为2种菌混合感染，3例为3种菌混合感染）。

纳入标准：①社区或者入院48h内发生血流感染患者；②采集血培养同时检测降钙素原（procalci⁃ tonin，PCT）、C反应蛋白（C reactive protein，CRP）患者；③BSI的诊断参考相关文献^[2]。排除标准：①病例资料不完整患者；②单瓶血培养报警且为凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌等被认为污染菌患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

血培养采用FX400全自动血培养仪（Becton Dickinson公司，美国）及配套的Bactec Plus/F树脂需氧培养瓶和Bactec Lytic/10含溶血素厌氧培养瓶。细菌鉴定采用VITEK⁃2Compact全自动细菌鉴定仪（BioMérieux公司，法国）。细菌药物敏感试验采用VITEK⁃2Compact全自动细菌鉴定仪或纸片扩散法（Oxiod公司，英国）。药敏结果按照美国CLSI M100 ⁃ S29标准判读。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853和金黄色葡萄球菌ATCC 25923。PCT采用IMMAGE800特定蛋白仪（Beckman公司，美国）检测，CRP采用Co⁃ base602（Roche公司，瑞士）检测。

观察患者病原菌分布，对常用抗菌药物敏感性以及患者临床资料包括性别、年龄、科室、PCT、 CRP、基础疾病及转归。

1.3 统计学方法

采用WHONET5.6软件和SPSS 20.0进行数据分析，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，采用Mann ⁃Whitney U 检验；计数资料以例数（百分率）表示，采用χ² 检验。将单因素分析中P< 0.1的变量用Logistic二元回归进行多因素分析，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布

2017年1月—2019年12月CABSI患者共分离病原菌323株（去除同一患者分离的相同菌株），其中革兰阴性菌192株，革兰阳性菌118株，真菌9株，厌氧菌4株。CABSI患者病原菌分布情况见表1，前5位的病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属和铜绿假单胞菌。真菌以光滑假丝酵母为主。厌氧菌主要为脆弱拟杆菌。76.55%的病原菌分离自急诊科，以大肠埃希菌为主。

2.2 革兰阴性菌药物耐药性分析

本研究共分离革兰阴性菌192株，大肠埃希菌对头孢吡肟的耐药率为27%，对头孢替坦和碳青霉烯类抗菌药物耐药率均在10%以下。肺炎克雷伯菌对三代和四代头孢菌素耐药率小于30%，碳青霉烯类抗菌药物耐药率均为4.9%（表2）。

2.3 革兰阳性菌药物耐药性分析

本研究共分离革兰阳性菌118株。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率为88.1%，对庆大霉素和莫西沙星的耐药率分别为9.5%和19.0%。链球菌属对青霉素类耐药率为6.7%，对莫西沙星、替加环素、利奈唑胺和万古霉素均敏感（表3）。

2.4 CABSI患者预后影响单因素分析

292例CABSI患者中，男165例，女127例，中位年龄63岁。患者多存在1种或2种以上原发基础疾病，按原发疾病比例高低依次为糖尿病（81例， 27.7%）、高血压（81例，27.7%）、恶性肿瘤（48例， 16.4%）、脑梗死（41例，14.0%）和心血管疾病（26例， 8.9%）。恶性肿瘤以消化系统肿瘤为主（33例， 68.8%），其中20.1%的患者有远处转移，93.8%的患者接受过手术治疗，接受放化疗治疗的患者分别为13例和8例。肿瘤转移、手术治疗、放疗和化疗与CABSI患者预后均无关（P> 0.05）。心血管疾病主要为心脏瓣膜病和冠心病患者。74.3%的CABSI患者首发症状为高热和寒战。

—：无相关数据。

根据患者入院治疗28d后转归分为存活组（n=237）和死亡组（n=55），病死率为18.8%。单因素分析显示脑梗死、感染性休克、肺炎克雷伯菌感染、α 溶血链球菌和PCT值与患者死亡相关（P< 0.05，表4）。多因素显示脑梗死和感染性休克是与CABSI患者死亡相关的独立危险因素（P< 0.05，表5）。

*包括碳青霉烯耐药肠杆菌科、碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌、碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌和甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌。

3 讨论

本研究共从292例患者中分离获得323株病原菌，主要为革兰阴性菌，其次为革兰阳性菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、α溶血链球菌和铜绿假单胞菌是CABSI患者最常见病原菌，与住院患者病原菌分布基本一致^[3]。真菌血流感染中光滑假丝酵母已上升至第1位，主要感染恶性肿瘤及术后置管患者，可能与近年氟康唑作为防治性用药有关^[4]。分离的厌氧菌主要为脆弱拟杆菌。62.01%的CABSI患者首诊于急诊科，多以高热和寒战为首发症状就诊，急诊患者来源广且病种多样，医生用药时多缺乏明确诊断依据。本研究结果显示引起急诊患者血流感染的主要病原菌仍是大肠埃希菌，临床医师可依据药敏结果合理选择抗菌药物。

革兰阴性菌是CABSI患者的主要病原菌，药敏结果显示社区患者分离的大肠埃希菌耐药率与2019年全国耐药水平^[5] 接近，而肺炎克雷伯菌对大部分抗菌药物耐药率均低于住院患者，尤其是亚胺培南和美罗培南，显著低于全国的24.5%和25.9%。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对庆大霉素和莫西沙星仍有较高的敏感性，链球菌属对青霉素类耐药率为6.7%，均可作为治疗的首选药物。本研究未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药的革兰阳性菌。

292例CABSI患者中55例在入院治疗28d内死亡，病死率为18.8%，高于全国CABSI总病死率^[6]，可能因为本院为综合性三级医院，患者病情严重且复杂，导致病死率高。CABSI患者平均年龄65岁，多患有1种或2种以上基础疾病，以高血压和糖尿病多见。此外脑梗死作为脑血管疾病，在老年人群中发病率呈增加趋势，且具有较高的发病率和病死率，是CABSI患者的独立危险因素^[7]。已有研究表明高血压和糖尿病是患者发生脑梗死的危险因素^[8]，而高血压和糖尿病也是CABSI患者的主要基础疾病，因此对于CABSI合并糖尿病或高血压患者，临床医师需预防脑梗死的发生，降低CABSI患者病死率。机体感染病原体后，微生物及其毒素入血，对机体各个器官产生影响而引起感染性休克，是临床重症患者死亡的重要原因之一，病死率可达40%~50%^[9]。选择合适的抗菌药物和早期复苏组织灌注是改善患者预后的主要措施^[10]。根据指南患者一旦明确诊断为感染性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗^[11]。此外，最新研究证实外周血小板也与感染性休克患者预后相关，其数量越低患者预后越差^[12]。

大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌是引起CABSI患者感染的主要病原菌，其中前三者在死亡组和生存组中的感染率无明显差异，但死亡组的肺炎克雷伯菌感染率显著高于生存组（P< 0.05）。近十年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率持续上升，是导致患者死亡率上升最快的病原菌之一^[13]。最新研究表明，相比经典肺炎克雷伯菌，高毒力肺炎克雷伯菌更易出现在血流感染中^[14]，这也是导致死亡组感染肺炎克雷伯菌患者显著高于生存组的主要原因。此外，及时准确使用抗菌药物也能改善肺炎克雷伯菌引起的血流感染患者预后，如治疗不及时病死率可达20%~50%^[15]。本研究中共28例患者为混合菌感染，主要发生在恶性肿瘤和胆道结石患者，恶性肿瘤患者免疫低下，化疗以及介入性诊疗操作等已成为混合菌感染的高危因素^[16]，胆管结石所致的不同程度胆道梗阻增加了肠道菌群入血可能。18例为耐药菌感染，因CABSI患者感染的病原菌对抗菌药物的耐药率较低，耐药菌感染例数过少，导致其在死亡组和生存组的差异无统计学意义。

PCT水平能够有效预测血流感染发生，PCT> 2ng/mL时患者很大可能出现脓毒血症^[17]。本研究结果证实PCT值与患者预后也密切相关，PCT水平升高患者预后较差。深静脉置管患者绝大部分为慢性肾功能衰竭患者，需以中心静脉置管作为维持性血液透析血管通路，分离的主要病原菌为金黄色葡萄球菌，与以往研究报道一致^[18]。因本研究中静脉置管患者病例数太少，两组差异无统计学意义。

综上所述，CABSI患者对临床常用抗菌药物耐药率较低，合并脑梗死、感染性休克和PCT水平升高能显著增加患者死亡可能，临床医师应采取相应措施防治。

参考文献