手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病，常在托幼机构和小学低年级中呈聚集性发病，是我国分布最广泛、流行强度最高的儿童传染病^[1-2]。南京市监测显示，自2017年开始检测柯萨奇病毒A6型（coxsackievirus A6，CV⁃A6）以来，CV⁃A6已几乎取代肠道病毒71型（enterovirus 71，EV⁃71），与CV⁃A16共同成为优势毒株^[3]。

2018年5月14日11时，南京市某幼儿园向所在辖区疾控中心电话报告，该园近几日出现10多例手足口病患儿。为进一步核实诊断，查明波及的范围，控制疫情进一步传播，市、区疾控中心专业人员组成联合调查组，对本起疫情开展了流行病学调查和处置工作。采集的患儿咽拭子和肛拭子标本经逆转录聚合酶链反应（reverse transcription poly⁃ merase chain reaction，RT⁃PCR）检测，显示CV⁃A6型肠道病毒核酸阳性，这是南京市首次报告由CV⁃A6型肠道病毒引起的手足口病暴发。为进一步了解该病毒隐性感染情况和排毒时长，调查组采集了罹患率较高的两个班级所有儿童咽拭子和肛拭子标本，开展感染情况和排毒时长研究。

1 对象和方法

1.1 对象

本次调查的对象为南京市某幼儿园全体儿童和教职工。参照国家卫生健康委员会印发的《手足口病诊疗指南（2018年版）》^[4]，结合现场调查，制定本次暴发的病例定义。可能病例：2018年5月1—27日，手、足、口腔任一部位出现皮疹（疱疹、斑丘疹）者。确诊病例：可能病例的咽拭子或肛拭子标本经RT⁃PCR检测CV⁃A6病毒核酸阳性者。隐性感染者：2018年5月1—27日，无任何临床症状出现，但咽拭子或肛拭子标本经RT⁃PCR检测CV⁃A6病毒核酸阳性者。

1.2 方法

1.2.1 病例搜索和调查

通过浏览“传染病报告信息管理系统”，查看该园儿童健康监测和因病缺课记录，访谈该园保健老师、班级管理人员等方式开展病例搜索。利用病例一览表，通过电话访谈患儿家长，收集患儿基本信息、发病时间、临床特征、既往手足口病史和EV⁃71疫苗接种情况等信息。

1.2.2 实验室检测

经过知情同意，采集所有病例和罹患率较高的小1班、中2班全体儿童的咽拭子和肛拭子标本，利用肠道病毒通用引物，通过RT⁃PCR方法开展肠道病毒核酸检测，阳性标本再分别检测EV⁃71、 CV⁃A6和CV⁃A16型肠道病毒核酸。对于检测阳性的儿童，每间隔1周再次采集咽拭子和肛拭子标本，检测CV⁃A6病毒核酸，直至连续两次都为阴性时终止采样。

1.3 统计学方法

使用Microsoft Excel 2007建立病例调查数据库，使用R3.5.2开展数据分析，连续性变量如年龄、体温、病程等使用中位数（最小值~最大值）进行描述，罹患率或比的比较采用卡方检验；利用survival、 survminer包开展数据统计分析，使用Kaplan⁃Meier法估算排毒时长及95%可信区间（confidence inter⁃ val，CI），利用Log⁃rank检验比较不同性别、不同排毒途径、病例与隐性感染者排毒时长的差异，统计检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本情况

该园为私立幼儿园，位于某小区内。有6个班级，小、中、大班各2个班级，共有教职工25人，在园儿童208人，其中小1班35人，中2班38人。教学楼分为两层，一楼是小班和大1班3个班级，二楼是中班和大2班3个班级。

截至2018年5月27日，共搜索到病例17例，均为确诊病例，全园儿童罹患率为8.2%（17/208），另发现隐性感染者17例。

2.2 临床特征

病例都有发热（100%）和皮疹（100%）症状，体温中位数为38.6℃（38.0~39.8℃），皮疹主要出现在手（100%）、足（82%）和口腔（71%）部位，均为轻症病例，无脑膜炎症状出现，病程中位数为6d（3~10d）。

2.3 流行特征

2.3.1 时间分布

首例病例为小1班儿童，5月9日发病，末例病例发病日期为5月17日，首末病例发病时间间隔8d，发病日期中位数为5月11日。其中小1班和中2班流行曲线都呈现单峰分布，小1班发病高峰出现在5月10日，首末病例发病时间间隔7d；中2班发病高峰比小1班晚2d（5月12日），首末病例发病时间间隔6d。结合手足口病的潜伏期（2~10d，多为3~5d ^[4]）判断，符合点源暴露模式，但5月15—17日发病的3例病例也有可能全部或部分是病例引起的二代病例（图1）。

2.3.2 空间分布

6个班级中有3个班级有病例报告，小1班罹患率为29%（10/35），中2班罹患率为16%（6/38），小2班罹患率为3%（1/31），3个班级罹患率不完全相同（χ²=7.74，P< 0.05），而且小1班罹患率与中2班相比差异无统计学意义（χ²=1.74，P> 0.05，图2）。

2.3.3 人群分布

教职工中无病例报告。男童罹患率为7.2%（8/111），女童罹患率为9.3%（9/97），性别差异无统计学意义（χ²=0.30，P> 0.05）。病例年龄中位数为4岁（3~6岁）。

2.4 卫生学调查

饮水情况：该园供水为市政管网自来水，无二次供水，无桶装水。儿童饮水为开水器烧的开水。

饮食情况：该园设置有一个食堂，食堂仅提供午餐，食物由食堂工作人员分好后送至各班级，各班级食物相同，儿童与教职工食用相同的午餐。

该园卫生环境较好，卫生间配有儿童洗手设施。平时各班级之间并无儿童混班情况，但在5月10日该园组织全园儿童健康体检，所有儿童曾以班级为单位聚集在一楼大厅。病例均无既往手足口病史，且均未接种过EV71疫苗。

2.5 实验室资料

5月14日采集搜索到的17例可能病例的咽拭子、肛拭子各17份，检测显示，100%（17/17）CV⁃A6病毒核酸阳性。5月16日采集小1班和中2班其他57名儿童的咽拭子和肛拭子标本，检测显示30%（17/57）CV⁃A6病毒核酸阳性。

2.6 感染情况和排毒时间调查

2.6.1 感染情况

小1班和中2班总感染率为45%（33/73），无症状者中隐性感染比例为30%（17/57），检测阳性者中隐性感染比例为52%（17/33）。小1班感染率（71%， 25/35）、无症状者中隐性感染比例（60%，15/25）高于中2班的感染率（21%，8/38）、无症状者中隐性感染比例（6%，2/32），差异均存在统计学意义（P< 0.001）；小1班检测阳性者中隐性感染比例（60%， 15/25）高于中2班（25%，2/8），但差异无统计学意义 （P> 0.05）。

2.6.2 排毒时长

随着时间推移，检测阳性者阳性率逐渐降低，排毒时长最短为1周内（4d），最长为5.5周（39d），阳性率由第2.5周的79%下降至第3.5周的38%。排毒时长中位数为18d（95%CI：16~25d），Log⁃rank检验显示病例与隐性感染者、男性与女性、咽部与肠道排毒时长差异无统计学意义（P> 0.05，表1、图3）。

2.7 防控措施

全园停课10d（5月14—24日）；所有病例和隐性感染者每周开展病原检测1次，连续2次阴性者方可返园；开展终末消毒，地面、桌面、门把手、楼梯扶手、厕所等，使用含氯消毒剂消毒，书籍、被褥等采用暴晒消毒，玩具等耐腐蚀物品使用消毒液浸泡消毒，教室加强开窗通风，儿童返校后做好日常消毒；开展肠道病毒病防治知识宣传，做好舆情监测和风险沟通等。

3 讨论

2018年5月，南京市首次报告一起由CV⁃A6肠道病毒引起的手足口病暴发，发生场所为某幼儿园，病例临床症状较为典型，均有发热，且体温均 ≥38.0℃。经过回顾性病例搜索，首例病例发病向前推一个最长潜伏期未搜索到符合病例定义的病例，推测其传染来源可能为隐性感染者。本次暴发涉及3个班级，其中小1班和中2班罹患率最高，这两个班级流行曲线显示都为单峰分布，提示为点源暴露模式，且中2班高峰比小1班晚2d，提示可能先在小1班传播，然后传播至中2班。卫生学调查排除食源和水源传播，传播方式可能为人人接触或间接接触传播。

肠道病毒感染谱中存在隐性感染者，袁伟、 Meng等^[5-6] 研究显示，在健康儿童的标本中检出一定比例的肠道病毒核酸阳性，在发生手足口病疫情的班级中阳性率更高^[7]。朱海城等^[8] 在一起CV⁃A6导致的手足口病暴发中发现阳性率达45%。本研究中，CV⁃A6肠道病毒的感染率极高，两个罹患率较高班级的感染率达45%，可能由于受到疫情发现、处置及时性和暴露比例、风险的影响，两个班级的感染率和无症状者中隐性感染比例存在统计学差异，但是阳性检测者中隐性感染占比相比无统计学差异，本研究中该指标为52%，孙景異等^[9] 的研究中发现隐性感染与显性感染比例为1.4∶1，提示CV⁃A6肠道病毒的致病力较低，在集体单位（班级）中发现手足口病病例时，该指标或可以用来评估潜在的隐性感染者数量。CV⁃A6肠道病毒排毒时间较长，排毒时长中位数为18d（95%CI：16~25d），最长排毒时间约5周，与赵仕勇等^[10]研究结果一致，与CV⁃A16排毒时长接近^[11-13]，排毒时长短于EV⁃71肠道病毒^[14-15]。病例与隐性感染者、男性与女性、咽部与肠道的排毒时长相比无统计学差异，既往研究多是以病例作为研究对象，极少研究隐性感染者的排毒时长，本研究发现，隐性感染者与病例排毒时长并无显著差异，提示潜在的隐性感染者以及咽部和肠道的排毒，可能增加疾病传播的风险。

引起手足口病的肠道病毒有多种，常见的优势毒株为EV⁃71和CV⁃A16^[16-18]。近年来，CV⁃A6所占比例升高并逐渐成为优势毒株^[1，19-21]，肠道病毒传染性强，有研究分析CV⁃A6的基本再生数为5.04，高于EV⁃71和CV⁃A16^[22]，对CV⁃A6肠道病毒开展研究具有重大的公共卫生意义。本研究为指导CV⁃A6疫情防控提供了科学依据，CV⁃A6隐性感染比例高，排毒时间长，发生疫情后如防控措施落实不及时、不到位，可能会导致疫情迁延出现。建议提高托幼机构、学校等集体单位手足口病监测的敏感性，发现手足口病病例后应密切关注疫情进展，达到手足口病聚集性或暴发标准的，应及时进行信息报告，按照国家有关方案（指南）的要求，严格落实停课（10d）、病例隔离（至症状消失后7d）、环境消毒、晨午检等防控措施，病例和隐性感染者排毒时间长，病例解除隔离返园（校）、班级复课后仍存在排毒可能，应开展持续的健康监测和防控措施，预防疫情再次发生。

本研究仍存在一定的局限性：①未采集幼儿园教职工的标本开展检测；②未开展病毒载量检测，以确定随时间推移病毒载量是否减少以及减少程度变化；③病例以发病日期作为开始排毒时间，隐性感染者开始排毒时间无法准确确定，本研究中隐性感染者的排毒时间使用的是病例发病日期中位数。

参考文献