SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤是一类罕见原发于胸腔的恶性肿瘤，组织学上具有横纹肌样形态特征，并具有特征性免疫表型和分子型。我国目前仅有6例报道^[1-2]。第5版世界卫生组织（World Health Organization，WHO）胸部肿瘤分类新增的肿瘤类型中，胸部SMARCA4缺陷型未分化肿瘤占据其一。SMARCA4基因编码在非小细胞肺癌（non⁃small⁃ cell lung cancer，NSCLC）的突变率为3%~8%，其纯合缺失、融合或截短突变与蛋白的缺失及更高的肿瘤突变负荷紧密联系^[3-4]。SMARCA4缺陷型NSCLC与SMARCA4缺陷型胸部肉瘤的对比分析与鉴别也是近年来的研究热点。该型肿瘤临床侵袭性强，易发生远处转移，其治疗原则首选根治性手术，术后辅助放、化疗等综合治疗。南京医科大学附属苏州医院近期收治的1例左上肺叶切除术后患者，病理结合免疫组化结果符合SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤，本文围绕其进行报道和文献复习。

1 临床资料

患者，男，60岁，因“咳嗽、咳痰、痰中带血1月余”入院。行胸部CT示左肺上叶见圆形软组织密度肿块影，大小约2.1cm×2.1cm，边缘尚光整，周围见斑片状磨玻璃影，内见含气支气管影；右肺中、下叶，左肺下叶见实性结节影；纵隔内未见确切淋巴结肿大（图1A）。予静脉抗炎、止血及排痰治疗2周后症状稍好转但仍有咯血，复查胸部CT左肺病灶较前进展，大小约2.8cm×2.5cm（图1B）。初考虑左肺良性病变，查免疫风湿凝血系列等指标均无异常。继予消炎抗感染止血治疗1周后查胸部增强CT示左肺上叶占位较前稍增大，约3.2cm×2.6cm，病灶边缘絮状模糊影，增强后可见轻度不均匀强化（图1C）。出血原因不明，完善CT血管造影（CT angiog⁃ raphy，CTA）明确出血血管后，予介入下动脉栓塞，术后仍有反复咯血，每日50mL左右。完善正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography CT， PET⁃CT）提示左上肺占位伴葡萄糖代谢增高，放射性摄取不均匀增高（SUVmax：10.9），大小约32mm×31mm，考虑恶性可能；纵隔及肺门淋巴结稍大，均伴葡萄糖代谢轻度增高；未及全身转移征象；行支气管镜检查示：左侧上叶尖后段可见出血，予以注射用矛头蝮蛇血凝酶等止血药物灌洗，接入小探头，探及腔外偏心性病灶。

经保守治疗后咯血症状未见好转，遂于2021年4月1日在全麻下行胸腔镜辅助下左上肺叶切除术+淋巴结清扫术，手术中见：左上肺暗红色实变，可及一肿块，质地Ⅱ°，大小约3.0cm×3.0cm×3.0cm，纵隔见明显肿大淋巴结，发现肺门淋巴结侵犯肺动脉干及分支，分离动脉困难，改开放手术，取左后外侧切口，长约15cm，切除左上肺，快速病理示：低分化癌，由于肺动脉根部淋巴结无法清扫，予姑息性左上肺切除，清扫第10、11组淋巴结，患者术后安返病房。术后送病理可见：肺一叶24.8cm×13.5cm × 3.8cm，支气管直径3.5cm，距支气管3.5cm，临床已部分切开，切面距胸膜0.5cm处见一灰白肿块3.3cm，质中，界尚清。检及支气管旁淋巴结数枚，0.5~1.0cm。病理诊断：左上肺低分化肿瘤，结合免疫组化结果符合SMARCA4缺失型胸部肿瘤；肿瘤最大径3.3cm；见脉管内瘤栓；未见明确神经肿瘤累及；胸膜脏层未见肿瘤累及；周围肺未见肿瘤累及；支气管未见累及；免疫组化结果：TTF⁃1（-）， NapsinA（-），CK7（-），P63（-），P40（-），CK5/6（-）， Ki67（+，70%），Vimentin（+），CD30（-），EMA（-）， SALL4（+），CD138（-），SMARCA4（-），AE1/AE3（灶弱+），CD34（-），CD99（-），INI1（+），NUT（-），DES⁃ MIN（-），CD5（-），CD117（-），EBER（-），ALK （D5F3）（-），ALK⁃pos（+），ALK⁃neg（-）。支气管旁淋巴结（2/8）见肿瘤转移。第7组（1/1）、第10组 （3/4）、第11组（1/3）、第12组（1/1）见淋巴结多处转移。免疫组化结果：AE1/AE3（-），Vimentin（+），LCA （-），S100（-）。患者术后无辅助治疗，出院后定期随访，于肿瘤内科进一步治疗。

2 讨论

SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤在临床极其少见。最早在2015年，Loarer等^[5] 为探究未分类肉瘤中新的融合转录物或突变，对一系列未分类肉瘤病例进行了无偏的基因测序筛查，后期通过推断特征、回顾性与前瞻性研究最后组成了19个样本的队列。研究发现所有病灶都位于胸部，并显示出相似的临床和病理特征，为了验证此肿瘤队列是否可能代表未分化形式的肺癌，或染色体改构复合物 （BAF）缺乏的横纹肌样肿瘤相关独特亚型，研究人员将各亚组表达谱进行比较。分析表明，构成SMARCA4缺陷肉瘤队列的病例不仅在临床和形态学特征方面密切相关，而且在基因转录表达上也高度相似，这一发现代表了一种特定的肿瘤实体，将其命名为SMARCA4 ⁃ deficient thoracic sarcoma （SMARCA4⁃DTS），即SMARCA4缺陷型胸部肉瘤。同时，该研究通过基因富集分析，经过校验与比较，发现SOX2是在SMARCA4⁃DTS中表达最丰富的顶部基因，而在包括肺癌在内的对照胸部肿瘤中大多为阴性。文中提出SOX2染色可作为鉴别活检标本中SMARCA4⁃DTS与SMARCA4缺失的肺癌的替代标志，这也是目前鉴别二者的常用方法之一。此外，Nambirajan等^[6] 通过对4例SMARCA4⁃DTS的回顾性分析研究，提出通过细胞形态学特征与SMAR⁃ CA4缺失的非小细胞肺癌相区别。SMARCA4⁃DTS具有明显的细胞形态学特征，以单分散的横纹肌样细胞为主，常有双核和多核，而后者显示中到大的肿瘤细胞聚集在一起，胞浆苍白，实体状排列，此方法可供我们参考用于鉴别。另外，Claudin⁃4作为一种上皮细胞间紧密连接相关的蛋白，常在肉瘤中表现为阴性，用以区分横纹肌样肿瘤和横纹肌样癌。 Yoshida等^[7] 研究发现，SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤不表达Claudin⁃4，此结果同样在郑茗嘉等^[1] 的研究中得到验证，但在Perret等^[8] 研究的30例样本中Claudin⁃4呈现不一致表达，此结果可供参考，在此实验中P40和NUT这样的其他标志物总是阴性，这也是SMARCA4⁃DTS诊断的一个参考。自此病种发现以来，多位学者^[8-9] 认为SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤是SMARCA4缺失性肺癌的一种未分化形式，值得继续探讨。

SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤好发于男性吸烟患者，病变多表现为大的浸润性肿块，通常伴有邻近结构（呼吸道和/或纵隔血管）的压迫，侵袭性强，易发生转移复发，预后不佳^[1，6，8]。本文患者CT显示的占位大小2周内从2.1cm×2.1cm增长到2.8cm×2.5cm，再过1周时间达到3.2cm×2.6cm，增长极其迅速，恶性程度较高。目前报道的文献中，化疗、单独手术或联合化疗、辅助放疗等多种治疗方案治疗效果均不显著^[8，10-11]。Stewart等^[12] 报道的个案因为偶然发现较早，右上肺叶切除术后淋巴等也无转移，接受4个周期辅助化疗后无明显不适。而在Iijima等^[13] 的个案报道中，患者先使用卡铂加紫杉醇同步放化疗，短期消退后发现左股骨转移，行开放固定手术和局部照射后，行卡铂加依托泊苷二线治疗，仍出现转移症状，后使用纳武单抗后肿瘤大小急剧下降到无法检测的水平，且功效到文献报道时已维持22个月，效果良好。SMARCA4基因编码的BRG1蛋白是SWI/SNF的染色质重构复合体的催化异二聚体一个亚单位，该复合体通过调节转录并促进细胞分化来发挥肿瘤抑制作用^[14]，免疫检查点抑制剂实施靶向治疗或许对未来治疗SMAR⁃ CA4缺失的原发性胸部肉瘤具有重要意义。

结合本病例及文献复习，我们发现：①SMAR⁃ CA4缺失的原发性胸部肉瘤好发于男性吸烟患者，临床侵袭性强，进展快，预后差，早期发现预后可。 ②可通过组织病理学、免疫组织化学或基因检测等确诊。③目前治疗首选根治性手术切除术后综合治疗，术前进行充分全面的评估，术后需要定期随访复查，免疫靶向治疗可能是有效治疗SMARCA4缺失的原发性胸部肉瘤的重要手段。

参考文献