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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版） 第3期 总第128期
南
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Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2025年6月
Journal
作者、发表时间、发表期刊；②基本医疗保障制度高 转型，表现为医疗保障制度理念目标的坚守与创
质量发展的内涵、自身建设问题、外部挑战、对策路 新、结构内容的优化配置和责任主体的合作共赢
径及评价体系；③评价和分析，并指出需进一步深 等。朱坤等 ［11］ 认为，医保制度高质量发展至少包
入研究的问题。 括三个方面：医保制度自身的高质量发展，医保与
医疗、医药的协同发展，体现二次分配功能的发展
二、结 果
等。夏科家 ［12］ 认为，基本医疗保障制度高质量发
（一）基本医疗保障制度高质量发展内涵研究 展是更加注重基金使用绩效、更加优化基金使用
10 篇文献从公平、效率、可持续性以及法治、安 方向和结构、力争用同样资金购买更好服务的发
全、便捷等角度对基本医疗保障制度高质量发展的 展。王东进 ［13］ 从“性价比”概念出发提出，医保高
内涵作出阐释。时任国家医疗保障局局长胡静林 质量发展是人民群众获得性价比相当的医疗服务
结合《“十四五”全民医疗保障规划》（国办发〔2021〕 保障的发展。赵宁等 ［14］ 认为，医疗保障高质量发
36 号）的精神，把“十四五”时期我国医疗保障高质 展不仅是充分保障人民群众日益增长的就医需
量发展的内涵界定为实现“公平医保、法治医保、安全 求，而且是实现资源配置更均衡、服务更便捷、保
医保、智慧医保、协同医保”，更加重视发展质量和基 障更有力的全面发展。
金安全，更加注重精细管理和优质服务的发展 。郑 （二）基本医疗保障制度高质量发展自身建设
［5］
［6］
功成等 认为，医疗保障制度高质量发展是保障充 问题研究
分有效、制度统一公平、财务可持续、体系多层次、 12 篇文献从制度建设、筹资机制、待遇保障机
法治化的发展，何文炯等 ［7-9］ 持类似观点。仇雨临 制、基金监管机制以及管理服务等方面分析基本医疗
等 ［10］ 认为，医疗保障制度高质量发展是从有到优的 保障制度高质量发展的自身建设问题。具体见表1。

表1 基本医疗保障制度高质量发展自身建设问题汇总
编号 作者（年份） 自身建设问题
职工医保个人账户犹存、居民医保个人等额缴费等制度性缺陷依然存在，筹资责任失衡影响医保制度可
1 郑功成等（2022） 持续发展，医保权益不同影响医保制度公平性，基本保障还不足以从根本上解除人民群众重大疾病医疗
［6］
后顾之忧，现行医保制度难以解决人口老龄化、疾病谱转变、健康保障需求升级等带来的问题
群体间发展不平衡，地区间发展差距较大，不同险种之间衔接不畅，基金收支不平衡，医疗服务定价
［8］
2 顾海等（2021）
机制不完善，医保支付方式设计不合理，就医方式不畅通
参保稳定性不足；公平性有待加强；筹资和待遇调整机制有待进一步合理化，制度可持续性面临挑
3 仇雨临等（2020）
［10］
战；制度间衔接不畅；管理和服务机制未理顺；管理经办能力和效率需提高
尚未实现人群全覆盖和人人参保，制度模式不健全，个人账户问题重重，制度发展不平衡，再分配作
［15］
4 王延中等（2022）
用不足，筹资机制不完善，责任分担不合理，治理能力不足，等等
制度公平性问题持续存在；筹资责任失衡、缺乏稳定的筹资增长机制，待遇保障机制不健全，筹资与
［9］
5 张璐莹等（2020） 待遇保障的联动机制缺失；医疗保险战略购买与支付功能的作用尚未有效发挥，基金监管存在制度
缺陷；制度发展存在内在缺陷，现代化医疗保险治理体系尚未形成
制度碎片化，筹资责任日益失衡，医保待遇差距过大，职工医保结构性缺陷未矫正，医保经办服务机
［16］
6 郑功成等（2020）
制建设滞后，法治化水平较低，医疗医药等相关领域改革不协同，医保应急机制未建立
7 朱坤等（2023） 医保制度自身质量有待提高，医保助力分级诊疗体系建设和二次分配的作用有待进一步发挥
［11］
8 邓大松等（2020） 全民覆盖尚未到位，“保基本”仍显不足，不平衡性问题突出，可持续性令人担忧，保障主体权责不清
［17］
制度体系、保障待遇水平、三医联动改革、医疗资源配置、医疗保障法治建设、医保治理体系和能力
9 王东进（2019）
［13］
等发展不平衡、不充分
10 赵云等（2024） 医保基金压力大，医疗费用个人支出比例高，大病医疗费用保障不充分
［18］
存在“漏保”“脱保”“断保”问题，责任分担和缴费标准需健全，尚未满足人民日益增长的卫生健康需
11 舒国宋等（2024）
［19］
要，浪费医保基金的现象依然存在
医保发展不稳定、不平衡问题突出，应保尽保与重复参保问题并存，制度间存在筹资待遇差距，基金
12 赵宁等（2023）
［14］
监管方式需创新优化
（三）基本医疗保障制度高质量发展外部挑战 功成等 ［16］ 认为，我国医疗保障制度高质量发展面临
研究 人口老龄化加速发展、疾病谱变化、健康需求不断
6 篇文献从人口结构、就业形态、人口流动、疾 升级、人口高流动性和就业形态变化、深化改革的
病谱变化、突发公共卫生事件等方面分析了我国基 社会风险日益扩大等挑战，顾海等 ［8，18，20］ 持类似观
本医疗保障制度高质量发展面临的外部挑战。郑 点。申曙光 ［21］ 提出，基本医疗保障制度高质量发展