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第42卷第10期
·1456 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2022年10月
并携带连接带,于上肺静脉心包返折处穿出,将
3 讨 论
Atricure 双极射频消融钳经连接带置入上下肺静脉
后方,消融 2 道,每道各消融达透壁 6 次,以双极消 房颤,即规则有序的心房电活动丧失,代之以
融笔消融左心房后壁,从右下肺静脉根部开始连线 无序的颤动波,是临床最常见的心律失常之一。《中
至左下肺静脉根部;再以双极消融笔消融左心房顶 国心房颤动防治现状蓝皮书 2018》数据显示,我国
部,从右上肺静脉根部开始连线至左上肺静脉根 房颤患病率为 0.77%,房颤总人数达 1 000 万以上。
部,间断缝合心包,放置胸腔引流管,关胸。于左侧 房颤危害严重,我国卒中患者中有7.5%是由房颤导
腋中线第 4 肋间、腋前线第 3 肋间、腋前线第 5 肋间 致,每年数量在 52.5 万人次左右 [10] 。大量研究表
分别做长约0.5 cm、0.5 cm及1 cm切口,于膈神经后 明,房颤不但可以引起患者胸闷气喘等心衰症状,
方纵行切开心包并牵引,Atricure双极射频消融钳于 而且可导致血栓栓塞事件甚至猝死等危害,房颤患
左侧上下肺静脉根部消融 2 道,每道各消融达透壁 者卒中的发生率是非房颤患者的 5 倍,且心血管和
6次。用双极消融笔再次消融左心房顶部与左心房 全因死亡率显著增加。房颤给现代社会医疗系统
后壁,用双极消融笔消融 Marshall 韧带上下方并用 带来巨大的压力 [11-12] 。同时,近年来WHO公布的数
剪刀剪断,最后用直线型切割缝合器完整切除左心 据表明,全球肺癌发病率及病死率居各恶性肿瘤首
耳。术中未转复患者使用体表除颤电极同步电复 位,已成为危害人类健康的重要问题。2018年,我国
律治疗。肺部占位处理如下:无肺结节侧消融完成 癌症中心统计显示,肺癌发病率在男性恶性肿瘤中
后,对于结节直径在0.5~1.0 cm者,按照上述方法胸 排名第一,在女性恶性肿瘤中位居第二,预计未来
壁打孔,根据定位位置沿结节周围2 cm以上肺组织 新发肺癌患者将达100万例左右 [13] 。手术已成为主
[9]
先行楔形切除术 ,送术中冰冻病理切片,在等待 要治疗手段,传统开胸根治术疗效显著,但存在创
病理结果时间内可以继续行消融术。待消融术完 伤大,并发症多等弊端,影响患者预后及术后生活
成后,根据病理结果决定进一步肺部手术方案:如 质量。随着微创理念的深入发展,胸腔镜下微创手
果为良性占位或者原位癌则手术结束,如果为浸润 术已经成为治疗肺部占位的主流技术 [14-15] ,本中心
性恶性肿瘤则用无菌敷料覆盖切口后选择全侧体 每年腔镜下单纯孤立性房颤消融术数量在100台左
位,增加辅助切口以便行肺癌根治术。对于占位直 右,因需要排除肺部胸膜粘连及评估肺功能等原因
径在 2.2~3.0 cm 或者中央型占位者,直接采取对侧 需常规行肺部 CT 检查 [16] ,在这些患者的胸部 CT 中
卧位,取腋中线至腋前线之间第 4 肋间、第 5、6 肋 经常会发现合并肺部结节或者占位的患者,少部分
间腋中线,分别做长约 3 cm、1 cm 及 1 cm 切口,必 患者需要同期处理肺部占位,如何在胸腔镜下行孤
要时可与肩胛下角线第 7 肋间加做 1 cm 辅助切口, 立性房颤射频消融术的同时行肺部占位切除术成
此手术入路可以兼顾消融术、肺叶切除术及肺癌根 为外科手术技术的新挑战。
治术。 孤立性房颤的微创外科处理需要双侧胸腔镜
患者术后无明显引流后开始使用低分子肝素 入路,经过十余年的发展,手术入路已相对固定,而
4 000 U每12 h皮下注射,出院后口服达比加群酯抗 肺占位的患者因其病变位置的不同,在手术入路的
凝至术后 1 个月。术后常规口服盐酸胺碘酮(可达 选择上需相应调整,也是胸腔镜下孤立性房颤射频
龙)至术后 3 个月。出院后 3、6 个月以及每年复查 消融术合并肺部肿瘤切除手术的难点之一。本中
24 h动态心电图。6个月及每年复查胸部CT及肿瘤 心对于该组患者均行双腔气管插管,根据术前制定
标志物。 的肺部占位处理方案选择合理体位及手术顺序。
对于肺部小结节 [17] 计划先行楔形切除患者,参照孤
2 结 果
立性房颤微创射频消融术摆放体位,先行非肺部结
6例患者均手术顺利,无围手术期二次开胸、恶 节侧常规消融术,放置引流管关闭此侧胸腔。至肺
性心律失常及死亡。其中双侧肺占位者 2 例,单侧 结节侧,按照孤立性房颤微创射频消融术胸壁打
肺占位者 4 例。单纯行肺组织楔形切除术者 3 例, 孔,可根据结节位置需要更换观察孔及操作孔顺
肺叶切除术者 1 例,肺癌根治术者 2 例。病理结果 序,因结节位置不同,直线切割缝合器进入角度不
分别为:慢性肉芽肿4例,浸润性腺癌2例。出院前 同,可以在第 3、4、5 肋间均放置 1 cm 直径 Trocar 以
动态心电图示窦性心律5例,房扑心律1例。 方便调整直线切割缝合器角度和位置。沿定位结