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第42卷第6期
·892 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2022年6月
余肝脏。研究表明,增生速度与侧支循环的数目成
1 ALPPS的优势
反比,侧支循环建立的数量越少,剩余肝脏增生速
在 ALPPS 问世之前,门静脉栓塞(portal vein 度越快 [16] ,这也是ALPPS促进肝脏增生的速度与程
embolization,PVE)及门静脉结扎(portal vein liga⁃ 度显著优于单纯PVE/PVL的原因。
tion,PVL)是 FLR 不足患者的首选治疗方法。其主 2.2 体液炎症因子
要缺点在于肝脏增生缓慢,通常需要 4~6 周才能达 Schlegel 等 [17] 通过建立动物实验模型进行研
到接受再次手术的要求,在等待过程中约有20%的 究,分别设置了ALPPS组、单纯PVL组、单纯肝脏离
患者因肿瘤持续进展或增生不足,从而丧失了二期手 断组和额外脏器损伤组(行肾、脾或肺消融及PVL),
术的机会 。此外,单纯PVE也不适用于伴有门静脉 发现 ALPPS 组的剩余肝脏增长率为单纯 PVL/单纯
[5]
癌栓(portal vein tumor thrombosis,PVTT)的患者。经 肝脏离断组的 2 倍,而额外脏器损伤组的增长率与
动 脉 化 疗 栓 塞(trans ⁃ arterial chemoembolization, ALPPS 组无明显差异。研究人员将 ALPPS 组小鼠
TACE)联合 PVE 是有效的治疗手段,TACE 可控制 的血浆注射入单纯PVL组后发现,两组的剩余肝脏
肿瘤进展,同时 PVE 诱导剩余肝脏增生,荟萃分析 增长率类似,差异并无统计学意义。通过进一步的
显示联合治疗的转化成功率显著高于单纯 PVE 实验验证,发现ALPPS组术后血浆和剩余肝脏中的
[6]
(90% vs. 75%,P < 0.01) ,但并未提升增生速率。 炎症因子,如白介素6(interleukin⁃6,IL⁃6)及肿瘤坏
肝静脉系统栓堵术(liver venous deprivation,LVD)则 死因子α(tumor necrosis factor⁃α,TNF⁃α),表达明显
是Guiu等 于2016年提出的术式,通过介入手段同 上调,提示肝脏增生的肝细胞生长因子(hepatic
[7]
时进行肝静脉栓塞(hepatic vein embolization,HVE) growth factor,HGF)浓度约为单纯 PVL 组的 10 倍。
与PVE,以实现FLR的快速增长,报道称此法可将具 另外创伤相关的体液因子如高迁移率族蛋白B1、晚
有肝硬化背景肝癌患者的二步手术等待时间缩短至 期糖基化终产物受体和Toll样受体4等蛋白表达也
25 d ,但目前仍缺乏大宗的临床数据。ALPPS的优 显著上调,这些实验结果提示ALPPS诱导剩余肝脏
[8]
势则在于能在短期内促进 FLR 大幅度增长(47%~ 增生的机制可能与手术创伤所产生的炎症反应有关。
192%),且二步肝切除术(two⁃staged hepatectomy,
3 ALPPS的临床应用进展
TSH)的 完 成 率 更 高(95%~100%) [9- 10] 。 Robles⁃
Campos 等 [11] 应用倾向性评分匹配法比较了 ALPPS ALPPS 主要适用于肝脏肿瘤过大或多发,无法
与TSH,两种手术并发症率相近,前者间隔时间更短 行一期肝切除或既往行 PVE 或 PVL 后剩余肝脏增
(15 d vs. 45 d,P < 0.001),促肝增生效果更优。亦有 生不足者。ALPPS早期多用于治疗结直肠癌肝转移
研究表明 ALPPS 能使具有肝病背景的剩余肝脏增 (colorectal cancer liver metastasis,CRLM),后手术适
长 [12] 。对于第 1 步行 PVE 失败的病例,ALPPS 可作 应证不断扩大,逐渐应用于肝细胞癌(hepatocellular
为后续治疗方法,被称为“挽救性 ALPPS”,也可在 carcinoma,HCC)等其他肝脏肿瘤。根据国际ALPPS
[13]
短期内使 FLR 增生 61.8%~88.0% 。根据国际 注册中心统计的数据显示,在437例ALPPS手术病例
ALPPS 注册中心的最新数据显示,总体术后 90 d 中,CRLM的比例由53%上升至77%,胆道肿瘤下降
死亡率为 7%,并发症率为 39%,二期手术完成率 至9%,HCC的比例则逐渐升高 [4,18] 。
[14]
达到了 98% ,这表明 ALPPS 的安全性及有效性 3.1 ALPPS治疗CRLM
较前已有长足进步。 CRLM 患者大多无肝炎及肝硬化病史,剩余肝
脏的增生能力尚可,ALPPS 一期手术后等待 9~15 d
2 ALPPS促肝增生的机制
即可达到要求[FLR/标准肝体积(standard liver volume,
2.1 血流动力学改变 SLV)>30%或 FLR/体重>0.5%]。现今积累的临床
ALPPS 使未结扎的门静脉血流量明显增多,压 数据表明应用 ALPPS 技术治疗 CRLM 相对成熟,患
力也显著增高,流向剩余肝脏的营养因子增加,使 者近期生存获益良好,1、2、3 年总体生存率可达
之 呈 高 灌 注 状 态 ,故 能 够 迅 速 进 行 增 生 [15- 16] 。 78%、59%~63%、50%,1 至 3 年无瘤生存率分别为
ALPPS 一方面通过结扎门静脉减少了流入肿瘤一 59%~67%、40%~41%、13% [19-21] 。CRLM的术后并发
侧肝脏的血流量;另一方面原位离断肝实质,阻断 症率已下降至与大范围肝切除术相近,明显低于非
了肝脏之间的侧支循环,使门静脉血流全部流入剩 CRLM者 [22] 。欧洲开展的LIGRO临床研究亦显示了