Page 138 - 南京医科大学学报自然科学版
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第43卷第1期
               ·132 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2023年1月


              中 TBS 依据刺激间隔时间不同可分为间歇性复合                          变，阳极的直流电刺激促进神经元电位去极化，增
              刺 激（intermittent TBS，iTBS）和 连 续 性 复 合 刺 激         加皮质兴奋性，而阴极则相反。Moliadze等 的研究
                                                                                                      ［9］
             （continuous TBS，cTBS）。                             发现，1 mA的阴极和阳极刺激均可增加运动诱发电
                  这些刺激模式中，临床最常用的是 rTMS，rTMS                     位（motor evoked potentials，MEP）的振幅，且1 mA 阴
              在神经元的不应期也可以进行刺激，从而产生累积                            极刺激可使皮质脊髓兴奋性增加，而不是减少。如
              效应，能调节皮质兴奋性，实现皮质功能的区域性                            果刺激强度降低到0.5 mA，阳极刺激对儿童MEP振
              重建。在刺激后 30~60 min 内仍然存在这种效应，                      幅的增加无效。此外阳极刺激可以增加局部脑血
              称为刺激后效应 。sTMS和pTMS的生理效应持续                         流量，阴极则降低局部脑血流量                ［10］ 。②突触重塑：
                             ［2］
              毫秒级，而rTMS调节皮质兴奋性的临床效应可以持                          直流电刺激皮层神经元后可引起突触重塑，突触效
              续几周到几个月，在 24 h 内再次接受 rTMS 刺激后，                    能增强后提高神经通路的信号转导效率，进而提高
              大脑可产生长期局部功能的改变，称为长效刺激效                            认知功能，降低则相反           ［11］ 。③功能连接：tDCS 能够
              应 。因此，rTMS通常用于改善神经调节和神经可                          调节受刺激皮层和与之相联系的脑区功能连接，增
                ［3］
              塑性。rTMS主要有以下几种功能：①调节大脑皮层                          强神经环路的认知加工能力。此外，tDCS 可改善健
              的兴奋性；②调节脑部和神经递质的分泌（如谷氨                            康受试者的认知功能，特别是对于记忆功能有增强
                                                                    ［12］
                                              ［4］
              酸、γ⁃氨基丁酸、5⁃羟色胺、多巴胺） ；③一定程度                        作用 。
              地修复未完全受损的神经细胞；④促进神经因子的                                 tDCS同样存在刺激后效应，其效应时间可长达
                  ［5］
              分泌 ；⑤调节脑部血流量 。                                    1 h ［13］ 。tDCS 是一种安全的非侵入性治疗方法。运
                                     ［6］
                  rTMS 已被证实是一种安全的非侵入性治疗方                        用更高的电流密度治疗能够获得更好的疗效，虽然同
                        ［3］
              法，Allen 等 的研究结果表明：在儿童和青少年的                        时增加了产生不良反应的可能性，但在≤40 min、
              各种神经疾病中，尤其是在遵守安全指南的前提                             ≤4 mA、≤7.2 ℃的刺激参数范围内不会对人体造成
              下，其不良事件的发生率类似于成人。其不良反应                            损伤 。tDCS相关不良反应主要是皮肤灼伤、疼痛、
                                                                    ［14］
              主要有头痛（11.5%）、头皮不适（2.5%）、抽搐（1.2%）                  瘙痒和局部刺痛感等，停止刺激后，不良反应大多消
                                  ［7］
              等，严重不良事件很少 。                                      失 。虽然在儿童人群中有刺痛、瘙痒、发红和头皮
                                                                  ［15］
                  不同参数设置的 rTMS（如频率、强度、刺激间                       不适的报道，但其发生率低于成人 。Krishnan等                  ［7］
                                                                                              ［16］
              歇和持续时间等）可对外周和中枢神经系统产生                             的研究也表明接受 tDCS 治疗的 191 例儿童没有出
              提高或者降低其兴奋性的不同作用。其中刺激频                             现任何重大不良反应，这些儿童使用的电流强度范
              率可分为高频和低频，≤1 Hz 为低频（抑制作用），                        围为 0.03~2.00 mA，每次治疗 18~50 min，总疗程为
              >1 Hz 为高频（兴奋作用）。频率为1 Hz而强度不同                      1~102次。
              的 rTMS 作用于左侧背外侧前额叶皮质（DLPFC）的                      2 脑性瘫痪
              相关研究表明，与休息相比，所有的 TMS 期均可激
              活 听 觉 皮 层 ，刺 激 强 度 为 80% 运 动 阈 值（motor                 脑性瘫痪（脑瘫）是由于发育中的胎儿或婴幼
              threshold，MT）时没有其他区域的显著激活，100%                    儿脑部出现非进行性损伤，导致持续存在的中枢性
              MT 产生对侧颞中回、颞上回、岛叶激活，120% MT                       运动和姿势发育障碍、活动受限的症候群。目前对
              产生双侧前额叶激活，更高的前额叶刺激强度产生                            脑瘫的治疗，仅限于对症支持，很多学者都在寻找
                                   ［8］
              更大的局部和对侧激活 。                                      更加安全有效的新技术。
              1.2  经 颅 直 流 电 刺 激（transcranial direct current    2.1  rTMS在脑瘫患儿中的应用
              stimulation，tDCS）                                      中国2022年脑性瘫痪指南推荐rTMS的治疗手
                  tDCS是一种利用恒定的弱直流电（1.0~2.0 mA）                  段为B级    ［17］ ，虽暂未推荐具体方案，但其有效性已得
              对神经元膜电位进行阈下调节并改变大脑皮质兴                             到证实，此外 TMS 在脑瘫的临床诊断、评估及预后
              奋性的非侵入性神经调控技术。tDCS由阴、阳两个                          中发挥着重要的作用           ［18］ ，如通过 sTMS 和 pTMS 获
              表面电极构成，称为极性特征。不同的参数设置                             得皮质脊髓束和脑功能的相关参数，来研究皮质脊
             （如极性、刺激部位、电流强度和刺激方式等）可产                            髓束的投射方式、发育程度和大脑皮质可塑性等。
              生不同的生物学效应。                                        rTMS 刺激部位为通常为运动皮质区（M1），可改善
                  tDCS主要有以下几种功能：①膜电位极化的改                        患儿的运动和肌肉痉挛等。Valle 等              ［18］ 首次报道采
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