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第43卷第1期                     王  培，朱 敏. 无创神经调控技术在儿童康复中的应用［J］.
                2023年1月                     南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（01）：131-140                         ·133 ·


                用5 Hz的rTMS刺激四肢瘫脑瘫患儿的M1区，患儿                        加，但节奏没有变化。他们还发现1 mA的阴极刺激
                的肢体痉挛得到明显改善。2022 年中国儿童脑性                          作用于枕骨粗隆下 1 cm 可改善共济失调型脑瘫儿
                瘫痪经颅磁刺激治疗专家共识                ［19］ 表示，> 2 岁各       童的平衡能力       ［29］ 。Aree⁃Uea 等 ［25］ 对 46 例脑瘫患儿
                分型、分级脑瘫患儿均可应用 TMS 治疗并从中获                          的左侧 M1 区进行 tDCS 刺激，结果显示治疗后手指
                益，< 2 岁的患儿应慎用，如必须使用，则需要听                          痉挛立即减轻，治疗 24 h 后肘关节痉挛减轻，治疗
                力保护。其推荐每次治疗时间为 20 min，每天治疗                        后24 h和48 h手腕痉挛减轻。此外，虽有些研究没
                1 次，每周 5~7 次，4~6 周为 1 个疗程，间歇 1~2 周后               有明确指出患儿的痉挛改善，但是其活动能力的提
                开始下一疗程。如改善粗大、精细运动功能及平衡                            高，提示患儿的痉挛程度减轻。最新的研究表明阳
                能力，可使用低频刺激，刺激部位选择功能优势侧                            极 tDCS 联合虚拟现实训练可使痉挛型双瘫患儿运
               （如偏瘫患儿的健侧）或双侧 M1 区，刺激强度为                           动皮层可塑性显著改变，MEP 的振幅增加，对步速
                                                                                                     ［30］
                90%~100% rMT，脉冲总数1 000~2 000次；也可使用                和粗大运动功能产生更积极的治疗效果 。
                高频刺激，刺激部位则选择功能劣势侧 M1 区，刺                              综上所述，tDCS在脑瘫儿童的治疗方面有一定
                激强度及脉冲总数同低频。如缓解痉挛，则可用                             效果，痉挛是儿童脑瘫最常见的症状之一，也是
                高频刺激，刺激部位选择功能劣势侧 M1 区，刺激                          tDCS 应用于儿童脑瘫的关键靶症状。目前大部分
                强度为 90%~100% rMT，脉冲总数1 500次。如控制                   研究阳极放在 M1 上，阴极放在眶上区域。电流强
                不随意运动，则可选用低频刺激，刺激部位为双侧                            度范围从0.3~2.0 mA（最常见的是1 mA），持续时间
                                                                            ［7］
                皮质辅助区，刺激强度 100%~120% rMT，脉冲总数                     长达20 min 。
                1 200 次。如提升认知功能，则可选用高频刺激，
                                                                  3  儿童注意缺陷多动障碍（atention deficit hyperac⁃
                刺激部位为右侧背外侧前额叶皮质，刺激强度为
                                                                  tivity disorder，ADHD）
                90%~100% rMT，脉冲总数 1 500~2 000 次。如提升
                语言功能，改善构音障碍，则可选用低频刺激，刺                                美国精神病学会在2013年发布的《精神疾病诊
                激部位为右侧大脑半球语言区（额下回三角部，                             断与统计手册》（diagnostic and statistical manual of
                BA45），刺激强度为 100%~120% rMT，脉冲总数                    mental disorders，DSM⁃Ⅴ） 指出ADHD是以持续存
                                                                                         ［31］
                1 200次。如改善吞咽功能，则可选用高频刺激，刺                         在且与年龄不对称的注意力不集中、多动、冲动为
                激部位可为小脑（刺激强度为 90% rMT，脉冲总                         核心症状，可伴有学习困难及认知功能障碍。我国
                数 250 次）或皮层支配舌、食管等运动的脑区（刺                         ADHD 患病率约为 5.6%       ［32］ ，对 ADHD 头颅结构的
                激强度为 90%~130% rMT，脉冲总数 1 200 次）。此                 Meta 分析显示，患者在基底神经节和脑岛等皮层
                外，rTMS 可联合强制性诱导疗法             ［20-21］ 、核心肌力训      下区域的缺陷最为显著           ［33］ ，杏仁核和海马等边缘区
                练 ［22］ 、虚拟现实训练    ［23］ 、针刺治疗  ［24］ 等治疗脑瘫患         域的体积也存在减少          ［34］ 。ADHD患者的前脑和基底
                儿，但具体方案需采用个体化方案治疗。                                神经节存在明显的多巴胺能紊乱，ADHD 患儿血清
                    综上所述，rTMS 治疗痉挛型脑瘫有显著疗效，                       多巴胺（DA）水平与多动指数水平呈反比，5⁃羟色胺
                刺激部位大多选用 M1 区，可改善患儿的运动功能                         （5⁃HT）水平与注意缺陷指数水平呈反比，服用相关
                及肌肉痉挛等，但由于脑区间复杂的相互作用机                             药物后，ADHD 的核心症状显著改善。根据这些模
                制，相关参数的设置将影响治疗效果。目前关于不                            型，DLPFC 可能是抑制缺陷的主要参与区域，而眶
                随意运动型、共济失调型和混合型的脑瘫相关研究                            额皮质（OFC）与动机功能障碍有关。tDCS 和 rTMS
                较少。                                               都能调节皮质和皮层下结构的多巴胺能传递，这些
                2.2  tDCS在脑瘫患儿中的应用                                区域成为大多数rTMS和tDCS的尝试治疗ADHD的
                    Aree⁃Uea 等 ［25］ 对偏瘫患儿的左侧 M1 区进行了              目标。
                连续5 d的阳极tDCS刺激（20 min，1 mA），治疗后患                  3.1  rTMS在ADHD患儿中的应用
                儿的上肢痉挛与肩外展被动活动度有所改善。同                                 低频rTMS可通过对运动皮层的抑制作用，使患
                样，1.5 mA 的阳极    ［26］ 和阴极刺激    ［27］ 同样也可改善         儿抑制控制缺陷的皮层功能恢复正常，与多动、冲
                痉挛型偏瘫患儿的上肢功能。研究者们对 tDCS 改                         动等症状改善有关；高频rTMS作用于皮层运动区或
                善脑瘫患儿下肢功能的意见不一，Grecco 等                ［28］ 发现    DLPFC可诱导调节内源性多巴胺释放到尾状核                     ［35］ ，
                1 mA阳极刺激组患者的平衡能力改善，行走速度增                          增加皮质的兴奋性，提高额部脑功能，改善注意力
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