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第43卷第10期              刘怡伶，姜莹莹，蒋 媛，等. 右侧非返性喉返神经伴右锁骨下动脉变异2例［J］.
                 2023年10月                    南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（10）：1475-1478                      ·1477 ·


                               ［6］
                RLN，可达 12.9% 。因此，了解 NRLN 的发生并预                    可将迷走神经受到刺激后的不同潜伏期作为早期
                防其损伤在甲状腺相关疾病的临床诊疗中至关重                             识别 NRLN 的重要依据。Kamani 等           ［12］ 对 NRLN 的
                要 。                                               IONM电生理参数进行评估，发现NRLN和正常RLN
                 ［7］
                    Stedman 于 1823 年首次报道了由迷走神经颈                   具有相似的波形振幅和相似的神经刺激阈值。
                           ［8］
                段直接发出入喉的右侧 NRLN。Mohammed 等 根                      IONM的使用增加了NRLN的诊出率，降低了术后神
                                                          ［9］
                据其所报道病例并结合 Toniato 等 的 3 种分型将                     经麻痹的发生率 。若术前辅助检查能推测 NRLN
                                                                                 ［4］
                                               ［6］
                NRLN 分为以下 4 种类型：1 型对应 Toniato 分型的                 的存在，则建议在术中应用IONM，其除了能在术中
                Ⅰ型，即神经伴随甲状腺上极血管下行入喉；2型对                           监测避免损伤神经，也能帮助快速找到 NRLN 从迷
                应Toniato 分型的ⅡA 型，即神经平行于甲状腺下动                      走神经分出及入喉部位。对于各种类型的NRLN损
                脉并横行入喉；3型对应Toniato分型的ⅡB型，即神                       伤患者，术后可采用糖皮质激素或神经营养药物如
                经平行于甲状腺下动脉，穿行于甲状腺下动脉分支                            维生素 B 类、神经生长因子类等帮助促进神经功能
                之间或下方；4型为2条NRLN即双神经平行于甲状                          的早期恢复 。
                                                                            ［13］
                腺下动脉。Wang 等      ［10］ 收集了 2008 年 6 月—2017 年           综上所述，NRLN 因其解剖变异的存在显著增
                5 月的 18 433 例甲状腺手术数据并进行统计分析，                      加了甲状腺手术的难度以及术中神经损伤的发生
                结 果 显 示 ，右 侧 及 左 侧 NRLN 的 发 生 率 分 别 为             率。外科医生应时刻警惕可能存在的 NRLN，详细
                0.39%和 0%，在右侧 NRLN 患者中 ToniatoⅠ型发生                记录病史，仔细解读术前辅助检查结果，熟悉NRLN
                率为 50.7%，ⅡA 型为 45.2%，ⅡB 型为 4.1%。了解                分型从而在术中更好地预测 NRLN 走行，在条件允
                不同分型及其发生率能在术中更好地预测NRLN走                           许的情况下使用IONM，从而提高手术安全性。
                行，避免其损伤。                                         ［参考文献］
                    外科医生在手术过程中应始终考虑NRLN的可
                                                                 ［1］ MORAIS M，CAPELA⁃COSTA J，MATOS⁃LIMA L，et al.
                能性。NRLN与RLN的解剖入路无显著差异。术中
                                                                       Nonrecurrent laryngeal nerve and associated anatomical
                先解剖颈前部的肌肉以暴露甲状腺，在腺体边缘进
                                                                       variations：the art of prediction［J］. Eur Thyroid J，2015，4
                行上下血管双结扎，然后将甲状腺上抬使动脉、静                                （4）：234-238
                脉、神经和纤维结缔组织清晰可见。RLN通常沿气                          ［2］ QIAO N，WU L F，GAO W，et al.Anatomic characteris⁃
                管食管沟向上入喉，若气管食管沟内未见RLN或其                                tics，identification，and protection of the nonrecurrent la⁃
                残端，则从RLN常规入路点至颈动脉鞘方向继续探                                ryngeal nerve during thyroidectomy［J］. Otolaryngol Head
                查，若发现有白色索状结构从迷走神经颈段直接入                                 Neck Surg，2017，157（2）：210-216
                喉，则可确定为 NRLN。Zuckerkandl 结节位于甲状                  ［3］ BAKALINIS E，MAKRIS I，DEMESTICHA T，et al .Non⁃
                                                                       recurrent laryngeal nerve and concurrent vascular vari⁃
                腺中部 1/3，其位置相对固定且容易识别，常出现在
                                                                       ants：a review［J］. Acta Med Acad，2018，47（2）：186-192
                RLN 和 NRLN 的外侧，因此可以作为识别该神经的
                                                                 ［4］ DOLEZEL R，JAROSEK J，HANA L，et al. Clinical rele⁃
                解剖学标志。此外，RLN 和 NRLN 多数情况下都经
                                                                       vance and surgical anatomy of non ⁃ recurrent laryngeal
                过环甲关节后方，因此，术中可在环甲关节附近缓
                                                                       nerve：7 year experience［J］. Surg Radiol Anat，2015，37
                慢地进行解剖，以寻找NRLN。当神经暴露时，应行                              （4）：321-325
                钝性剥离，避免损伤神经 。                                    ［5］ IACOBONE M，CITTON M，PAGURA G，et al. Increased
                                     ［11］
                    在术前诊断时，NRLN难以被发现，多数是在手                             and safer detection of nonrecurrent inferior laryngeal
                术过程中发现。术前除声音嘶哑、吞咽困难等间接                                 nerve after preoperative ultrasonography［J］. Laryngo⁃
                症状提示可能存在NRLN，术前胸部X线、CT和颈部                              scope，2015，125（7）：1743-1747
                多普勒超声可发现纵隔增宽、气管受压、右锁骨下                           ［6］ TONIATO A，MAZZAROTTO R，PIOTTO A，et al. Identi⁃
                                                                       fication of the nonrecurrent laryngeal nerve during thyroid
                动脉异常和内脏反向，特别当观察到头臂动脉缺失
                                                                       surgery：20⁃year experience［J］. World J Surg，2004，28
                和右锁骨下动脉异常时，尤其应高度警惕 NRLN 的
                                                                      （7）：659-661
                存在。目前，通过术中神经监测技术（intraoperative
                                                                 ［7］ HENRY B M，SANNA S，GRAVES M J，et al. The non⁃re⁃
                neuromonitoring，IONM）可以发现NRLN 的平均潜伏                    current laryngeal nerve：a meta⁃analysis and clinical con⁃
                期明显短于正常 RLN，其原因是 NRLN 从分支点到                            siderations［J］. Peer J，2017，5：e3012
                喉部进入点的距离比正常的神经结构短                   ［10］ 。因此，    ［8］ STEDMAN G W. A singular distribution of some of the
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