Page 147 - 南京医科大学学报自然科学版
P. 147

第43卷第10期           郑天萍，昝瑜珉，许       伟，等. 宫颈鳞癌并发肺肿瘤血栓性微血管病1例并文献复习［J］.
                 2023年10月                    南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（10）：1470-1474                      ·1473 ·


                统；肿瘤细胞释放血小板衍生生长因子（platelet                            PTTM 的病理诊断方法包括 CT 引导下肺穿刺
                derived growth factor，PDGF）和VEGF，进一步启动巨           活检、经支气管镜肺活检、肺楔形抽吸细胞学检测
                噬细胞募集和内膜细胞（内皮细胞和肌成纤维细                             以及视频辅助下外科手术等方法。然而，临床实践
                胞）增殖；肿瘤细胞、巨噬细胞和内膜细胞还会释放                           中，多数 PTTM 患者疾病进展快、身体状况不耐受，
                骨桥蛋白（osteopontin，OPN），PDGF 通过上调 OPN               通过侵入性方法获得病理诊断难度大，亟需完善诊
                               ［5］
                来参与血管重塑 。也有研究提示 TF 通过上调肿                          治方法和技术。
                瘤细胞的 VEGF 表达，发挥促血管生成的作用 。                             PTTM 的治疗尚无临床指南指导实践。目前，
                                                           ［4］
                在一项包含了 160 例 PTTM 患者的系统回顾研究                       治疗原发肿瘤是 PTTM 的基本治疗              ［13］ ，可以尝试抗
                中，通过免疫组化检测到肺组织 VEGF、PDGF、TF                       凝、抗血小板以及包括糖皮质激素和/或他克莫司的
                                            ［5］
                和 OPN 分子表达几乎均为阳性 。此外，成纤维蛋                         抗炎治疗，氧疗、血管舒张剂等可缓解 PH，改善症
                白生长因子 2（fibroblast growth factor 2，FGF2）也被        状。有病例报告显示，分子靶向药物贝伐珠单抗
                认为是发生 PTTM 的有效刺激因子，FGF2 与其受                      （VEGF 受体抑制剂）和伊马替尼（PDGF 受体抑制
                体 2（FGFR2）结合有效地放大血管内皮细胞和周                         剂）是治疗PTTM的有效方法           ［8，16］ 。2021年日本报道
                细胞 PDGF⁃PDGFRβ信号，直接或间接刺激细胞                        的1例宫颈鳞癌并发PTTM病例报道显示，铂类化疗
                的增殖和招募，进而调节血管重塑、完整性和稳                             联合贝伐珠单抗治疗实现了患者的长期生存 。另
                                                                                                          ［8］
                定性  ［12］ 。                                        1 例来自日本的病例报告，作者基于伊马替尼可以
                    据研究统计，PTTM 的常见症状依次为低氧血                        有效改善胃癌合并PTTM患者PH的个案报道，将伊
                症（95%）、呼 吸 困 难（94%）、PH（89%）和 咳 嗽                  马替尼用于治疗乳腺癌合并PTTM，患者PH症状改
               （85%）。实验室检测中，PTTM常见的异常结果包括                         善 ［16］ 。伊马替尼抑制 PDGF 及其受体从癌细胞释
                DD 升高（95%）、贫血（84%）和血小板减少（77%）。                    放，在缓解PTTM 患者PH中起潜在作用               ［4-5］ ，但其作
                另外，研究提示 48%的患者会合并弥散性血管内                           用是否受限于恶性肿瘤的类型等多重因素，有待未
                                                          ［5］
                凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC） 。  来更深入的研究。
                DIC 或微血管病变性溶血性贫血（microangiopathy                      综上所述，该病例是迄今国内报道的第 1 例宫
                degeneration hemolytic anemia，MAHA）可因狭窄动          颈鳞癌并发 PTTM。临床实践中，患者出现进行性
                                                           ［1］
                脉中的红细胞碎裂和凝血的全身性活化而发生 。                            加重的呼吸困难、伴有不明原因的PH症状和体征、
                因此评估DD升高、贫血、血小板减少、DIC和MAHA                        CTPA 未见血栓形成证据时，临床医师需要高度警
                的发生可以提高对PTTM的诊断指数。                                惕 PTTM 的可能，以期生前诊断，早期综合治疗，改
                    PTTM 的 影 像 学 表 现 缺 乏 特 异 性 。 70% 的            善远期预后。
                PTTM 患者胸片表现异常。胸部 CT 常见特征为                        ［参考文献］
                GGO（82%）、结节（86%）、纵隔和/或肺门淋巴结肿大
                                                                 ［1］ VON HERBAY A，ILLES A，WALDHERR R，et al. Pul⁃
               （91%）及小叶间隔增厚（81%） 。超声心动图显示
                                           ［5］
                                                                       monary tumor thrombotic microangiopathy with pulmo⁃
                右心室收缩压升高，CTPA或增强CT显示无血栓和/
                                                                       nary hypertension［J］. Cancer，1990，66（3）：587-592
                或肺灌注闪烁扫描显示弥漫性外周灌注缺损，都有                           ［2］ TSUJIMOTO N，MIYOSHI A，MIMURA M，et al. Case re⁃
                助于 PTTM 的诊断     ［13］ 。也有研究提示双能 CT 碘标                   port：pulmonary tumor thrombotic microangiopathy in a
                测评估肺灌注的独特模式也是 PTTM 诊断的重要                               cervical cancer patient［J］. Gynecol Obstet Invest，2018，
                线索  ［14］ 。新近，Kim 等  ［15］ 回顾性分析了在急诊首诊                   83（1）：99-104
                的 9 例 PTTM 患者的超声心动图特征，发现所有患                      ［3］ HUMBERT M，KOVACS G，HOEPER M M，et al. 2022
                者均存在中至重度右心室扩张，伴 D 形左心室，三                               ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of
                                                                       pulmonary hypertension［J］. Eur Heart J，2022，43（38）：
                尖瓣反流最大速度为3.8 m/s，右心室中位收缩压为
                                                                       3618-3731
                63 mmHg，提示重度 PH；三尖瓣环平面收缩期偏移
                                                                 ［4］ PRICE L C，SECKL M J，DORFMULLER P，et al. Tumoral
                的中位数为 15 mm，显示右心室收缩功能下降。本
                                                                       pulmonary hypertension［J］. Eur Respir Rev，2019，28
                例心脏彩超提示重度PH，但未见右心室扩大及功能
                                                                      （151）：180065
                障碍；双能 CT 显示了一种独特的、不均匀的肺灌注                        ［5］ GODBOLE R H，SAGGAR R，KAMANGAR N. Pulmo⁃
                模式（图2）。                                                nary tumor thrombotic microangiopathy ：a systematic
   142   143   144   145   146   147   148   149   150   151   152