Page 108 - 《南京医科大学学报（自然科学版）》2026年第3期
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第46卷第3期
               ·416 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2026年3月


                                       表2 两组远期临床结局及并发症比较（中位随访 41.5 个月）
              Table 2  Comparison of long ⁃ term clinical outcomes and complications between the two groups（median follow ⁃ up：41.5
                      months）                                                                         ［n（%）］

                    Complications/Outcomes     Surgery group（n=91）  Medicine group（n=91）  RR（95% CI）       P
               Atrial fibrillation recurrence     71（78.0%）            91（100.0%）       0.78（0.70-0.87）   0.002
               Ischemic stroke                     4（4.4%）             5（5.5%）0         0.29（0.11-0.78）   1.000
               Intracerebral hemorrhage            5（5.5%）             17（18.7%）0       0.80（0.22-2.86）   0.012
               Heart failure hospitalization       6（6.6%）             9（9.9%）0         0.75（0.33-1.69）   0.590
               Moderate⁃to⁃severe mitral regurgitation  26（28.6%）      91（100.0%）       0.29（0.21-0.39）  <0.001

              势 。这种“残留偏倚”实际上进一步强化了本研究的                          危险因素相符       ［14-15］ 。更深层次的原因在于高龄患者
              结论，即尽管内科组患者基线病情更重、预期寿命更                           普遍存在的衰弱状态。何玉立等 研究证实，衰弱是
                                                                                             ［16］
              短，但外科组在5年生存率上仍未能表现出统计学优                           老年房颤患者消融术后复发的强预测因子，且衰弱患
              势。这反映了高龄患者面临着显著的“竞争风险”效                           者常伴有更显著的心房肌纤维化。衰弱程度与心房
              应，其长期生存更多受生理储备、肿瘤及退行性疾病                           肌纤维化水平呈正相关，这进一步降低了节律控制的
              等非心源性因素制约，而非单纯取决于心脏解剖结构                           成功率   ［17-18］ 。本研究中的外科组患者因接受二尖瓣
              的修复。Niemann等 研究指出，虽然高龄患者行房                        修复同期房颤消融手术，该手术操作复杂、持续时间
                                ［3］
              颤外科消融是安全的，但其长期生存率更多取决于患                           长、创伤较大，高龄患者术后普遍存在不同程度的衰
              者的整体生理储备而非单一的心脏病变。                                弱。此外，与内科消融患者相比，外科组左心房明显
                  此外，长期房颤导致的心肌纤维化可能已进入                          扩大（平均直径 > 46 mm），长期的电重构与结构重构
              不可逆阶段，即使手术消除了二尖瓣反流，受损的                           （如严重的心房纤维化）可能使外科消融难以逆转其
              心功能恢复亦十分有限。其次，心肌重构的不可逆                            电生理基质。综合上述因素，可能是导致即使进行外
                                             ［7］
              性可能是关键因素         ［4-6］ 。Deferm 等 指出，AFMR 的        科消融，高龄患者术后房颤复发率仍较高的重要原因。
              病理基础是长期的左房和瓣环扩张。对于高龄患                                  然而，Mené等   ［19］ 指出，即使房颤复发，外科消融
              者，这种解剖改变往往伴随着严重的心房纤维化和                            联合左心耳处理仍能改变房颤的“性质”，使其从高
              左心房功能受损，即便手术纠正了二尖瓣反流，已                            栓塞风险的房颤转变为相对低危的类型。因此，对
              发生的心房心肌病变可能已处于“不可逆阶段”，限                           于高龄患者而言，外科手术成功的定义或许不应仅
              制了心功能的恢复及生存获益              ［8-11］ 。               局限于维持窦律，还应扩展到降低栓塞风险、改善
              3.2  左心耳干预：外科治疗的核心价值                              血流动力学及减轻整体临床负担等方面。
                  外科治疗尽管生存率未获益，但外科组术后缺血                         3.4  局限性与亚组分析的考量
              性脑卒中风险的显著下降（5.5% vs. 18.7%，P=0.012）。                   本研究存在一定的局限性。首先，由于回顾性
              这一获益的在于外科手术同期进行的左心耳切除                             设计的限制，住院期间未能使用量化评分，对患者
              或闭合。LAAOS Ⅲ研究已确立了外科左心耳闭合                          衰弱指数进行精确分层，这限制了对特定“获益人
              在预防房颤患者卒中方面的里程碑地位，证明其能                            群”的深入挖掘 。其次，没有根据心功能及合并症
              在抗凝基础上进一步降低 33%的卒中风险                   ［12］ 。此    进行亚组分析以识别最佳手术人群。考虑到 PSM
              外，张磊磊等     ［13］ 研究指出，外科射频消融同期行左房                  后的样本规模减小，过度细分的亚组将导致样本量
              减容（含左心耳处理）不仅能物理消除血栓源头，还                           下降，统计效能严重不足。未来研究应侧重于探讨
              能显著降低术后炎症因子（如超敏C反应蛋白、白介                          “二尖瓣成形+左心耳处理”的简化手术方案，以在
              素⁃6）水平，促进心脏结构逆重构。本研究中外科组                          降低卒中风险的同时，通过减小手术创伤来更好地
              脑梗风险的显著下降，再次印证了对于高血栓风险的                           适配高龄、衰弱患者的生理耐受性。
              高龄患者，外科“消融+心耳切除”策略在预防脑梗并                               对于高龄AFMR合并房颤患者，外科手术虽未显
              发症方面的巨大价值，是单纯药物治疗难以替代的。                           著延长总生存期，但在纠正瓣膜病变、预防致残性脑
              3.3  房颤复发与衰弱的影响                                   卒中方面优势显著 。临床决策应综合评估患者的生
                  本研究中，外科组患者的5年房颤累积复发率高                         理储备（如衰弱评估）、预期寿命及手术耐受性，实施
              达78.0%。这与相关的研究提出的高龄是复发独立                          个体化治疗。对于高卒中风险且机能尚可者推荐外科
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