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南 第3期 总第104期
南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
· 202 · Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2021年6月
Journal
通协作机制，二者功能相辅相成。疾控中心对医 防融合的实现提供坚实有力的基础保障；由科室
院和基层医疗卫生机构开展系统的公共卫生相关 负责人任副组长，协助组长开展各项工作，形成完
内容的培训和指导，引导基层收集全面完整的信 备的医防融合组织架构；同时将实质性的工作任
息进行疾病筛查、跟踪管理、制定干预方案和评 务落实到家庭医生身上（图 2）。
估，各级医院根据功能定位承担不同的预防和临 重庆市沙坪坝区推行医防“五融合”健康管理
床诊疗工作。各个地区又有各自的亮点和特色优 服务。其特色优势体现在医院内实行“登记/挂号
势。 →候诊→公共卫生服务→就医”的医防融合新服
湖南省长沙市探索“县治、乡管、村访”的基层 务流程，设 2 室 3 站 6 区负责整体运行。“2 室”指家
高血压医防融合新模式。省市级的疾控中心为县 庭医生工作室和慢病联合门诊室，慢病联合门诊
乡医院负责公共卫生的人员安排定期培训，并构 室是接受疾控中心的培训指导、享有综合医院的
建覆盖城乡的三级高血压医疗卫生服务网络，实 专家资源、基层机构作为兜底的运行模式，实现慢
现家庭医生血压监测全免费，高血压及心脑血管 性病高效及时的筛查治疗和转诊。“3 站”指公共卫
疾病规范诊治与健康管理全覆盖。 生服务分流站 ［6］ ，使得在门诊区、住院区、医技区、
湖北省武汉市黄陂区疾病管理“双处方”和 中医区、签约服务区、接种区“6 个区域”的各类人
“五师查房”，即需要对慢性病患者制定治疗处方 群都可以接受公共卫生服务的咨询和筛选，真正
和健康教育处方，由医师、护师、药师、营养师、健 将“防”这一必要环节落实。绩效包含“医”“防”两
康管理师负责住院患者的日常查房 ［4］ ，其中营养 大模块和三级考评机制，采取中心—科室—成员
师和健康管理师需要定期接受上级疾控中心的健 三级管理、科室及成员交叉互评、科室自主分配的
康促进和健康教育的培训与考核审查。支付方式 三级考核体制 ［6］ 。
上采用“挂钩新农合”“慢性病报销比例奖惩机制” 社区中心行政领导挂职
和“一次住院起付线”形式。 社区政府统筹 慢性病医防融合小组，
主任、副主任部门分工
青海省西宁市打破医疗和公共卫生机构之间
行政 资源
的行政藩篱，支付方式上实行总额付费和结余资 对接 调用
改造
金划拨给健康管理使用。绩效薪酬上为医务人员 登记/挂号→候诊→公 流程 疾控中心指导
医院科室负责
和公共卫生人员量身定做“一类保障、二类管理”， 共卫生服务→就医 填补就诊流程
绩效依据工作任务量和开展成果评估制定发放标 服务 信息
开展 反馈
准。依据智能移动网络构建全景医疗信息系统， 培训
健康宣教、健康咨询、慢 指导
建立远程医疗覆盖到村、在线慢性病管理精准到 家庭医生履约
性病精准管理
户、医学教育与健康促进精准到人、移动智能医疗
到病、智能看护到家的工作模式，实现公共卫生和 图2 行政统筹—科室负责—家医履约的实践形式
医疗数据共享和同步动态更新 ［5］ 。 （三）整合型慢性病防控小组的实践形式

整合型慢性病防控小组实践形式的代表是福
医疗联合体
提供慢性病专家资 建省三明市、云南省丽水市和浙江省宁波市。运
市级医院 源、公共卫生知识
系统培训 行架构体系是行政层面组建慢性病防控小组，涵
指导 病床人员设施共 盖了心脑血管病、糖尿病、肿瘤、口腔卫生和精神
疾控中心 县区级医院 享践行慢性病分 卫生五大领域。各个领导工作小组有机嵌入医疗
级诊疗
卫生机构，起到上传下达，统筹衔接的作用，其在
签约服务、疾病筛查
基层医疗卫生机构 居民健康档案基础 行政权力上受到上级卫生行政机关的委托授权，
健康数据筛选录入
形成慢性病专项资源互通共建体系。
图1 疾控指导+“市—县区—社区”的实践形式
浙江省宁波市推行“1+X”医防整合模式，即 1
（二）行政统筹—科室负责—家医履约的实践 个主导的慢性病预防控制中心归属于宁波市疾病
形式 预防控制中心，联合多个医院内部设置多个按病
行政统筹—科室负责—家医履约实践形式的 种划分的防治临床指导中心（图 3）。其特色优势
代表是重庆市沙坪坝区。运行架构体系上，体现 体现在：宁波市疾病预防控制中心全力出谋划策
为成立领导小组，由社区卫生服务中心党支部书 打造各大医院内部的慢性病防治控制中心，各个
记、主任任组长，全面负责推进医防融合改革，在 综合医院提供高质量的临床技术设备和人力支
资源配置和绩效考评等方面进行统筹规划，为医 持，二者充分发挥所长联手开展综合防控、项目合