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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
             第3期 总第104期                           南
                2021年6月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 205  ·
                                            Journal
             项资金的运行管理中，确保基层医防融合有坚实                             智能信息技术实现医防数据的无缝衔接和融合，开
             的经济基础和运行保障。                                       展远程医疗、人工智能辅助诊断、线上工作指导培
                 （二）建立慢性病医防融合服务质量的评估体系                         训、远程健康监测和管理咨询等服务。在慢性病患
                 在心脑血管疾病防治、糖尿病防治等方面，建                          者管理流程的细节方面，做到及时更新健康档案数
             立量化可考核健康结果和服务质量的指标体系，                             据，严格控制健康信息数据采集的时限和临床用药
             激励基层工作者开展医防融合工作，改变医疗服                             的种类和用量，对于患者依从性是否良好和自我管
             务与公共卫生服务衔接不紧密、患者信息难以共                             理成效评估等方面要做到及时反馈。出台信息化
             享互通的局面。同时在医院科室团队内部，将慢                             管理全程支撑的社区工作规范               ［12］ ，进一步整合社区
             性病公共卫生服务开展情况和结果指标纳入考核                             资源，开展以居民危险因素搜集、高危人群管理为
             体系，参与绩效考核并且与职称聘任挂钩，使先前                            重点的慢性病健康管理服务。
             注重开展临床治疗的医务人员将公共卫生知识有                             参考文献
             机嵌入日常工作中，带动科室甚至整个医院构建
                                                               ［1］ 吴思英，蔡莹莹，徐兴燕，等. 我国常见慢性病“医—
             慢性病医防融合，在一定程度上减少单纯医疗或
                                                                    防”整合的挑战和机遇［J］. 中国公共卫生，2019，35
             者单纯公共卫生造成的资源资金人力浪费，也消
                                                                    （10）：1289-1292
             弭了医疗与公共卫生之间的鸿沟。
                                                               ［2］ 郝姝琦.“强基层”背景下县域医共体建设对公共卫
                 （三）推进个性化的综合打包服务医保支持政策                              生服务水平的影响因素研究［D］. 杭州：浙江大学，
                 医保政策方面，高效利用统筹资金，注重投入
                                                                    2020
             慢性病持续性健康政策评估，以全生命周期为参                             ［3］ 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 关于做好
             照标准，购买高危人群筛查、健康风险评估、慢性
                                                                    2019 年 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 工 作 的 通 知［EB/
             病防治干预等个性化的综合打包服务。个性化的                                  OL］.［2020-11-30］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/s7881/
             打包服务预期要做到利用居民电子档案和随访信
                                                                    201909/83012210b4564f26a163408599072379.shtml
             息等基础数据，侧重对慢性病的高危风险因素和                             ［4］ 佚名. 湖北：健康管理联合体实现医防结合［J］. 中国
             致病因素的干预和管控，提高前期发现患者的能                                  卫生，2016（1）：28-29
             力。同时要群策群力，推行医防联动，整合公共卫                            ［5］ 郭伟. 西宁：探索医联体医防融合新路径［N］. 健康
             生和临床医疗的资源信息等要素，利用医保支付                                  报，2020-01-13（5）
             的激励和约束促进基层慢性病医防融合的开展，                             ［6］ 王显君，唐智友，杨文梅，等. 基层医疗卫生机构医防
             结余资金继续投入慢性病防治工作。                                      “五融合”健康管理服务模式研究［J］. 中国全科医
                 （四）促使家庭医生制定更为综合的慢性病防                               学，2020，23（31）：3924-3929
             治策略                                               ［7］ 李辉，陈洁平，崔军，等. 宁波市慢性病“1+X”医防整
                 在家庭医生服务团队中，明确临床医师、全                                合模式实践与思考［J］. 中国健康教育，2015，31（9）：
             科医生、公共卫生医师、护士和健康管理师的职                                  909-911
             责功能定位，对全科医生继续实行转岗培训，增                             ［8］ 梅少林，曾长佑，刘晓红，等. 丽水市医务人员慢性病
             强全科医生临床业务能力和专业素养，促使家庭                                  防控医防整合认知现状调查［J］. 预防医学，2018，30
             医生制定更为综合系统的慢性病防治策略，促进                                  （2）：117-120
             实现医防融合服务          ［10-11］ 。充分发挥家庭医生在团             ［9］ 人民健康网. 医防融合机制创新，三明医改走向“防
             队中的地位和作用，实现家庭医生血压监测全免                                  治即健康”［EB/OL］．［2020-11-30］. http：//health.peo⁃
             费，高血压及心脑血管疾病规范诊治与健康管理                                  ple.com.cn/n1/2020/1124/c14739-31942584.html
             全覆盖。对于经常随访和接收健康咨询和管理                              ［10］顾文娟，范亮亮，张铭. 健全医防联动机制，提升家庭
             的 群 众 ，可 进 行 长 期 连 续 的 健 康 策 略 的 干 预 引                 医生健康促进能力［J］. 健康教育与健康促进，2018，
             导，便于居民电子档案和疾病状况等信息的及时                                  13（2）：110-111
             更新和反馈。                                            ［11］钟宇，刘露霞，聂小旭，等. 基于“签、约、服”三环节的
                 （五）实现全环节医防信息整合共享，破除信                               医防融合式家庭医生工作室构建研究［J］. 中国全科
             息壁垒                                                    医学，2018，21（31）：3818-3822
                 打通各级各类医疗机构和公共卫生信息系统                           ［12］夏英华，洪紫慧，曹蓉，等. 社区卫生服务中心信息化
             的对接和运行障碍，实现医疗服务与公共卫生服务                                 建设实践及政策建议［J］. 中国全科医学，2019，22
             数据同步互认，专项财政资金管理和绩效管理等数                                （25）：3068-3075
             据的共享。抓住国家发展新基建的契机，优先利用                                                           （本文编辑：姜      鑫）
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