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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                                                    南                                             第3期 总第134期
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                                             Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2026年6月
                                             Journal
               费占比双高，手术相关费用占比偏低”的特点，与外                           院天数的延长不仅持续产生床位费、护理费等固定
               科诊疗的预期费用构成严重不符 。该现象的产生                            成本，同时伴随因病情需要而重复进行的检查费、
                                            ［8］
               同样与激励机制偏差相关：一是医院绩效考核的激                            药物治疗费及材料费等，形成“费用—天数”的累积
               励偏差，当前考核体系多以平均住院日、次均费用                            效应，最终共同推高住院费用。
               等效率指标为核心，为降低成本、提高结余率，部分                               （四）研究局限性
               医院会刻意缩减与手术相关的劳务投入，转而增加                                本研究局限性在于样本只纳入一所三甲医院，
               相对低成本的化验、药品使用；二是 DRG 分组与编                         样本的代表性较为有限，结论难以直接推广至全国
               码管理的漏洞，诊断和编码升级、分组规则缺陷等                            不同地区、不同层级的医疗机构；样本数据仅覆盖
               问题，可能导致病例被划入高于其实际病情的权重                            2024 年一年的横断面数据，无法反映特殊病例费用
               组，即便压缩劳务投入，仍能达到分组的预期资源                            特征的长期演变趋势；在样本筛选过程中，由于剔
               消耗标准；三是药品集采政策的传导效应，部分药                            除了歧义病例、入组特殊病例及重要信息缺失病
               品经集中采购与国家谈判后价格大幅下降，导致医                            例，可能存在一定的选择偏倚。
                                                 ［9］
               疗费用显著降低，低倍率病例占比增加 。
                                                                                  四、对策建议
                  （二）DRG特殊病例患者特征影响住院总费用
                   结果显示，特殊病例患者特征影响住院总费                               围绕 DRG 特殊病例管理及公立医院高质量发
               用。分情况来看，高倍率病例患者男性占比较大，                            展，本研究构建病案首页“三级校验+绩效绑定+智
               可能因为男性生活压力更大，不良生活习惯比例更                            能质控”一体化体系，筑牢 DRG 分组精准性基础；搭
               高，进而导致重症患者数量较多              ［10］ 。住院患者中合          建以双核心管控点为支撑的临床路径与精细化成
               并并发症组病情更复杂，消耗的时间、资源更多，高                           本管理融合机制，实现精准控费与价值医疗转型落
               倍率病例的发生率与患者合并并发症数量呈正相                             地；建立以住院天数为核心指标的特殊病例分层闭
               关，而老年患者多伴有并发症，恢复周期和住院天                            环管理模式，针对高、低倍率病例实施差异化干预，
               数均较长    ［11］ ，因此年龄≥61 岁、有并发症、住院时间                 规避粗放式管理弊端；提出“顶层设计+地方细化”
               较长成为高倍率病例的重要特征。但同时也正是                             的协同政策框架，强化技术劳务导向的医疗服务价
               由于合并并发症组的这些特征，使得其基准费率常                            格改革，破解“以药养医”传统困境，为公立医院高
               高于无并发症组，从而引起相关主体对费用的关注                            质量发展提供支撑。
               和管控。DRG 低倍率病例的患者特征同样对住院                               （一）强化病案首页质控，确保DRG分组精准
               费用有显著影响。本研究显示，低倍率病例中男性                                为提高 DRG 分组的精准性，医院必须强化病案
               和有并发症患者的住院费用中位数更高，这可能是                            首页质控，其作为 DRG 付费的核心数据来源，贯穿
               因为即使在同一 DRG 组内，病情相对复杂的低倍率                         了患者的整个诊疗环节，其质量直接决定分组结果
               患者仍需消耗更多的基础医疗资源，如更频繁的化                            与医院经济收益        ［17］ 。医院应建立常态化的病案首
               验检查和药物调整。此外，高龄患者（≥61 岁）由于                         页质量监测、审核及反馈机制，将病案首页质量纳
               生理机能衰退和潜在的合并症，其常规诊疗与基础护                           入科室的绩效考核体系，形成长效管理约束。一方
               理的成本底线也相应提高，但部分高龄患者检查后拒                           面，通过对编码员进行持续的 DRG 分组规则与临床
               绝积极治疗或向上转诊，让实际产生的医疗服务及资                           知识培训，并加强对临床医师的病历书写规范培
               源消耗远低于预期，推高了低倍率病例占比 。                             训，特别是针对“主诊断选择”“并发症与合并症规
                                                    ［9］
                  （三）住院天数是影响 DRG 特殊病例住院总费                        范填写”等关键环节开展培训与案例讨论；另一方
               用的关键因素                                            面，推动质控重点前移，利用信息化系统进行逻辑
                   DRG 高倍率和低倍率病例的结构方程模型拟                         校验与智能提示，落实医师、病案质控员、编码员
                                                                                     ［5］
               合结果均显示，住院天数对 DRG 特殊病例住院总费                        “三级管理、三级校验” ，例如关注诊疗过程中实际
               用具有直接效应，DRG 特殊病例住院总费用不仅受                          实施的手术操作与 DRG 分组的匹配度，避免因主要
               到患者年龄、性别、病种等不可控因素的影响，同时                           手术操作漏填、错填或治疗不充分使病例入错组，
               也能够反映医疗资源的消耗情况和医院的诊疗质                             从源头上减少因编码错误而产生的特殊病例，确保
               量及运行效率      ［12-13］ ，既往研究均表明住院天数与住                医保结算数据能真实反映医疗资源的消耗。
               院总费用呈正相关        ［11，14］ 。高倍率病例中筛选机制不                  （二）推行临床路径优化，实现精准控费
               合理，医院的病案编码能力和医疗服务能力不足，                                针对特殊病例，医院应以住院天数、高值耗材
               存在道德风险等问题          ［15］ ；低倍率病例中医疗机构诊              及药品为两大关键管控点，充分考虑临床需求和诊
               疗过程存在的低标入院、分解住院、体检住院等不                            疗规范，建立标准化临床路径，开展精细化成本管
               规范行为    ［16］ ，均会显著增加不必要的住院天数，住                    理。在控制住院天数方面，需细化并严格执行基于
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