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第3期 总第134期 南 ·
南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
2026年6月 Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） · 329
Journal
医院管理

DRG支付方式下公立医院特殊病例住院费用结构分析

谷文诺 ，任平平 ，赵允伍 ，王 珩 1，3
2
1
1
1. 安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 231200；2. 安徽医科大学第一附属医院毕业后教育处，
3. 院长办公室，安徽 合肥 230032

摘 要：文章基于合肥市某省属三甲医院2024年4 653例特殊病例的病案首页数据，对病例数、
平均住院日、例均费用、日均费用及费用构成等进行描述性分析。单因素分析结果显示，年龄、性
别、住院天数、医保类型、有无并发症、疾病诊断相关分组（DRG）类别及科室类别对特殊病例住院
费用均有显著影响。结构方程模型分析发现，特殊病例占总病例的12.64%，但其住院天数和费用
占比分别高达22.71%和29.81%，资源消耗较为显著；高倍率病例费用主要由材料费构成，低倍率病
例以化验费为主，二者费用结构均呈现“重物耗、轻劳务”的特点。研究表明，应通过调整医疗费用
结构、缩短平均住院日等方式，借助DRG支付工具完善医保支付政策，实现“控费、提质、增效”的目
标，推动“医、保、患”三方共赢。
关键词：疾病诊断相关分组；特殊病例；高倍率病例；低倍率病例

中图分类号：R197.32 文献标志码：A 文章编号：1671-0479（2026）03-329-008
doi：10.7655/NYDXBSSS250542

医保支付方式改革是规范医疗服务行为、实现 但 住 院 总 费 用 低 于 该 组 支 付 标 准 规 定 倍 数（如
提质控费增效、促进医院精细化管理和高质量发展 30%），该倍数可由各地市具体规定。为保证医保基
的重要手段。2019 年，国家医疗保障局确定了30 个 金的使用效率，低倍率病例同样按项目付费方式结
疾病诊断相关分组（DRG）试点城市，DRG 支付方式 算。特殊病例的产生直接关系到医保结算公平性和
［1］
改革进入实践探索阶段 。DRG 付费遵循“治疗方 医院运营效率。因此，本研究以合肥市某三甲医院的
式相似，资源消耗相近”原则，依据患者的疾病类 特殊病例为研究对象，分析 DRG 支付方式下特殊病
型、严重程度及治疗方法等因素，将其划分为临床 例的各项费用特征及其影响患者住院费用的关键因
与资源消耗相似的诊断组，并基于分组设定统一的 素，为加强特殊病例管控、完善DRG支付方式改革提
医保支付标准 ［2-3］ 。作为DRG支付的重要参数，倍率 供参考依据 ［3，5］ 。
是衡量病例实际费用与DRG病组支付标准比值的核
一、资料与方法
心指标，用于识别费用特殊病例。
［4］
高倍率病例与低倍率病例统称为特殊病例 。 （一）资料来源
高倍率病例是指住院总费用远高于所属 DRG 病组 本研究数据来源于安徽省合肥市某三甲医院
支付标准的特殊病例，通常达到支付标准规定的 2 的病案首页系统，提取该医院 2024 年参与本地 DRG
至 3 倍以上 。高倍率病例结算人次不得超出当期 付费的全部住院患者数据。经筛选，剔除歧义病
［5］
本院出院人次的5%，如超过5%，则按照住院总费用 例、入组特殊病例及重要信息缺失的无效病例后，根
高于 DRG 支付标准的差额从高到低进行排序，取排 据《2024 年度安徽省直医保基金按疾病诊断分组
序在前 5%的人次所对应的费用按项目付费方式结 （DRG）付费实施方案》中规定的高倍率病例和低倍率
算 。低倍率病例是指参保病例可纳入 DRG 组别， 病例划分标准进行判断。
［6］
基金项目：国家自然科学基金面上项目“DRG支付方式下的医保—医疗协同机制研究”（72374004）；国家卫生健康委医
院管理研究医疗质量（循证）管理研究项目“DRG支付下的医保—医疗质量协同管理路径研究”（YLZLXZ23K013）
收稿日期：2025-12-22
作者简介：谷文诺（2002— ），女，安徽合肥人，硕士研究生在读，研究方向为社会医学与卫生事业管理；王珩（1969— ），女，
安徽含山人，教授，博士生导师，研究方向为卫生政策与医院管理，通信作者，wangheng1969@fy.ahmu.edu.cn。