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第43卷第9期
               ·1308 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2023年9月


                                                                          ［8］
              干预和药物治疗，以更好预防或延缓DKD进展。                            0.52~0.97） 。大型随机对照试验“T2D患者强化血
                                                                糖控制与血管并发症”研究数据表明，从事中至高
              1  DKD发病机制
                                                                强度运动的患者与不进行或轻度体力活动的患者相
              1.1  高血糖和血液动力学紊乱                                  比，在中位数为5年的随访期间内，发生微血管事件的
                                                                                                           ［9］
                  高血糖和血液动力学紊乱是 DKD 发生发展的                        风险降低（HR：0.85，95%CI：0.76~0.96，P=0.010） 。
              主要起始因素。在发病早期，高血糖诱导控制肾小                            芬兰 DKD（FinnDiane）研究发现 T1D 患者体力活动
              动脉张力的血管活性因子一氧化碳、内皮素⁃1等的                           与DKD有相关性，微量白蛋白尿者与尿白蛋白排泄
              变化，传入血管扩张和传出血管收缩导致肾小球内                            率正常的患者相比，从事低强度体力活动的频率更
              压升高和肾脏高滤过，从而导致内皮细胞表型改                             高（P=0.047），并且在调整了混杂因素后，较高频率
              变，肾小球基底膜通透性增加，引起蛋白尿 。                             和高强度的体力活动可以降低 T1D 患者患 DKD 的
                                                   ［4］
              1.2  炎症反应                                         风险  ［10］ 。最近一项针对中老年糖尿病心血管事件
                  细胞内葡萄糖代谢改变产生晚期糖基化终产                           高危患者的大样本研究显示，每周至少 2 次的运动
              物（advanced glycation end product，AGE），活 性 氧       与较低的ESKD发生率和蛋白尿发生率显著相关，并
             （reactive oxygen species，ROS）产生增加，激活蛋白             与GFR下降延缓相关（P<0.000 1） 。Tamiya等 对
                                                                                             ［11］
                                                                                                          ［12］
              激酶 C 和 Janus 激酶信号转导和转录激活因子（sig⁃                   173例DKD患者进行了39个月的前瞻性随访，发现
              nal transducer and activator of transcription，STAT）途  久坐（≥525 min/d）增加了 DKD 患者发生肾脏或心
              径，高血糖诱导的ROS 增加激活核因子⁃κB（nuclear                    血 管 事 件 和/或 全 因 死 亡 风 险（HR：1.23，95% CI
              factor kappa⁃B，NF⁃κB），暴露于AGE的足细胞使NF⁃              1.05~1.45，P=0.012）。最新研究显示，有氧运动结
              κB相关的各种促炎介质表达上调，刺激炎症细胞浸                           合四肢肌肉强化训练6个月可降低DKD患者发生腹
              润、黏附分子和促炎基因的表达和促纤维化因子的                            膜/血液透析、心血管疾病风险和全因死亡率，同时升
                                                                                                    ［13］
              释放 。                                              高高密度脂蛋白胆固醇水平，改善脂代谢 。以上临
                  ［5］
              1.3  肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统（renin anioten⁃                床研究证明了运动对DKD的改善作用，然而目前运
              sion aldosterone system，RAAS）激活                   动干预DKD的相关研究多为小型临床试验，且持续
                  肾脏 RAAS 系统被高血糖和 AGE 激活，血管紧                    时间较短，未来需要更多大样本量、干预时间更长的
              张素转换酶Ⅱ（angiotensin Ⅱ，AngⅡ）除了增加肾小                  随机对照研究，为DKD患者的运动指导提供依据。
              球内压引起肾小球基底膜通透性改变，还通过烟酰                                 尽管已有大量证据表明规律运动对于糖尿病
              胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（nicotinamide adenine dinu⁃             患者的益处，但绝大多数糖尿病患者未能养成运动
              cleotide phosphate，NADPH）氧化酶产生氧化应激，               习惯。欧洲一项对 18 028 例成年 T1D 患者的大型
              并通过激活促炎和促纤维化细胞因子来促进炎症                             横断面研究显示，不到20%的患者能够进行每周至
              和纤维化。                                             少2次有氧运动       ［14］ 。美国T2D患者运动自我报告研
              1.4  其他                                           究显示，只有 42.6%~65.1%的患者达到了美国糖尿
                  近年来，越来越多的研究进一步探索了遗传和                          病协会（American Diabetes Association，ADA）指南推
              表观遗传调控、线粒体功能障碍、脂肪酸代谢、肌动                           荐的运动时长       ［15］ 。目前尚缺乏 DKD 患者运动现况

              蛋白生物作用、足细胞自噬和肾脏纤维化等在DKD                           的调查研究，但CKD流行病学研究显示，CKD患者每
                              ［6］
              发生发展中的作用 。                                        月平均运动 9 d，45%的 ESKD 患者不进行运动                ［16］ 。
                                                                DKD患者运动量减少的原因可能为血糖控制困难、
              2  运动改善DKD的临床研究
                                                                肌肉功能降低、合并心血管疾病以及红细胞生成素
                  运动已被证明可帮助糖尿病患者控制血糖、血                          生成减少导致的血红蛋白浓度降低。此外，医疗保健
              脂，降低体重，改善胰岛素敏感性，改善心肺功能，                           提供者未能提供足够的运动咨询、缺乏运动处方和激
              提高幸福感，减少心血管并发症、微血管并发症发                            励措施也是DKD患者缺乏运动的原因之一 。
                                                                                                     ［7］
                                ［7］
              生风险，降低死亡率 。荟萃分析证明运动在改善
                                                                3 运动对DKD的干预机制
              糖尿病患者的肾功能方面发挥有益作用，可有效减
              少糖尿病患者的微量白蛋白尿（OR=0.61，95%CI：                      3.1 运动改善葡萄糖稳态
              0.46~0.81）和肾功能衰竭发生率（OR=0.71，95%CI：                     已有多条证据表明胰岛素抵抗在 DKD 肾功能
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