Page 112 - 南京医科大学学报自然科学版

第44卷第2期
·250 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2024年2月

手术期管理，改进手术技巧，晚期再次肝移植同样 后ICU滞留时间对术后生存率有明显影响 ［24］ 。本手
能取得较好的效果，从而消除晚期再次肝移植在伦 术组在手术时间、术中输血量、术后ICU住院时间统
理方面的争议。在供受体选择方面，Doyle等 ［18］ 最早 计上均较以上报告有明显进步，但与本手术组同期
提出供、受体年龄>45 岁，女性供体，受体术前机械 首次肝移植患者比较，其手术时间、术中输血量、术
通气，受体术前肾功能、胆红素，原发性免疫抑制以 后住院时间等均明显增加。这可能与本手术组开
及距离前次移植时间是再次移植失败的危险因 展病例数较少，数据代表性不充分有关，但相关手
素。Markmann等 ［19］ 提出受体年龄、距离前次移植时 术经验亦值得总结，为后续深入探讨再次移植手术
间、受体状态等是危险因素。此后，更多学者提出 经验提供思路。本手术组提出以下几点经验。①

以终末期肝病模型评分系统（model for end⁃stage 受体术前精细评估。所有二次肝移植受体在移植
liver disease，MELD）为代表的评分系统，并尝试以 等待期均常规完善上腹部CTA+CTV，掌握主要管道
评分为依据预测再次肝移植患者预后并指导筛选 走行及变异情况。慢性移植物衰竭患者常伴随肝
适合再次肝移植的患者 ［20］ 。Hong 等 ［21］ 提出术中输 脏严重变形，主要管道系统旋转、移位，管径改变非
血>30 U，移植次数>1次，受体术前机械通气，供体年 常普遍。若按照常规经验切肝，极易损伤重要管
龄>45岁，再次移植间隔>30 d，MELD评分>27分，受 道。术前通过 CTA+CTV 熟悉主要管道走行，对术
体术前白蛋白<25 g/L和受体年龄>55岁是再次移植 中减少出血，避免误伤有重要帮助。②切肝过程中
的危险因素并以此为基础提出预测指数分类模型 优先控制第一肝门，仅在近肝门处结扎切断肝左右
（predictive index classification model，PIC），并提出 动脉及胆管，不做进一步游离，游离肝脏过程中配
PIC Ⅰ~Ⅲ患者可尝试再次移植，不建议PIC⁃Ⅳ患者 合第一肝门阻断。第一肝门附近曲张血管极多，往
再次移植。本组 4 例患者按照此预测模型，均属于 往稍游离即明显出血，造成手术出血多，进程慢。
PIC⁃Ⅰ/Ⅱ，移植均取得成功，一定程度上佐证了该 在判断移植可行的基础上，仅做必要的管道离断，
模型的科学性。相信随着晚期再次肝移植研究的 尽量减少游离肝十二指肠韧带，待门静脉血流开放
不断深入，会有更加适配的预测模型指导供受体选 后再行动脉及胆管游离，此时曲张血管静脉压下
择。另外，拓展供肝来源的尝试也取得了一定进 降，出血显著减少。此外，在游离肝脏过程中配合
展，有研究比较了活体再次肝移植与心脏死亡供体 阻断第一肝门，对减少肝周出血，优化手术野显露
肝移植的结果，发现两者预后接近 ［22-23］ 。 效果亦明显。③优先选用受体肝总动脉⁃胃十二指
3.2 晚期再次肝移植手术技巧讨论 肠动脉袖片作为受体吻合动脉。该处动脉管径较
从外科手术技巧角度考虑，晚期再次肝移植手 粗，血管内膜条件往往较肝固有动脉好。实际操作
术难度显著提高。最主要原因在于患者经历过一 过程中该处动脉游离稍困难，但吻合完成后动脉血
次移植手术，普遍存在腹腔严重粘连，尤其是关键 流好，术后动脉栓塞及胆道并发症发生率低。④优
解剖结构附近粘连严重，而且，晚期再次肝移植患 先选择经典原位肝移植术式。鉴于再次移植患者
者病程后期出现长期门静脉高压，造成肝脏周围血 下腔静脉周围广泛致密粘连及静脉曲张，采用背
管曲张，致密粘连合并血管曲张，导致手术难度明 驮术式在病肝切取过程中可能引起大量出血，而
显增大。现有报道普遍证实再次肝移植出血量显 经典原位术式在这一方面则有天然优势。Laroche
著多于初次移植。Adani 等 报告再次移植平均输 等 ［28］ 报道了单中心66例晚期再次肝移植患者中，经
［3］
血量为（16±12）U，术后 ICU 住院时间为（7±5）d，术 典原位术式、背驮术式和转流术式三者远期预后相
后住院时间为（28±16）d。国内傅志仁等 ［15］ 报告再 当，采用背驮术式和转流术式可能减少术后急性肾
次移植平均手术时间10.6 h，平均出血量5 750 mL， 功能不全发病率。有研究提出，在病肝切取过程
而首次肝移植平均手术时间为 6.7 h，平均出血量 中，尽量采用锐性分离或结扎，严格避免大面积钝
2 027 mL。滕大洪等 ［24］ 报告再次移植平均手术时间 性分离，减少术中出血及术后创面渗出，这与我们
（11.4±4.6）h，输红细胞（22.5±14.6）U，术后ICU住院 的临床经验是一致的 ［15，29］ 。
时间（146.40±192.98）h。其次，患者主要血管、胆 3.3 晚期再次肝移植患者围手术期管理讨论
管条件往往较差，血管及胆管吻合时技术困难明 关于再次移植术后免疫抑制剂的使用，目前尚
显增加，术后胆漏、腹腔感染、出血发生率也明显 未形成共识，Mezochow等 ［30］ 回顾了2002—2018年美
升高 ［14，16-17，25-27］ 。滕大洪等 ［24］ 指出，术中输血量、术 国 116 各个肝移植中心共 3 483 例再次肝移植患者