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第43卷第12期
               ·1678 ·                         南   京 医 科       大 学      学 报                        2023年12月


             （HR=3.69，95% CI：2.06~6.63，P < 0.001，图1），伊尼         的HER2阳性复发转移性乳腺癌患者的标准治疗策
              妥单抗作为一/二线治疗较三线以上治疗显著延长                            略 ［14］ 。2021 年 ESMO 会议中，DESTINY BREAST 03
              患 者 的 PFS（HR=3.49，95% CI：1.96~6.21，P <            研究结果重磅公布，德曲妥珠单抗（T⁃DXd）相较于T
              0.001），同时伊尼妥单抗联合吡咯替尼加化疗的三                         ⁃DM1，显著延长了曲妥珠单抗治疗失败后的HER2
              药方案相较于单独联合化疗的两药方案也能够显                             阳性复发转移性乳腺癌患者的中位PFS（NR vs. 6.8个
              著延长患者的 PFS（HR=2.34，95% CI：1.21~4.52，P=            月），降低进展或死亡风险 72%（HR=0.28，95% CI：
              0.004），脑转移患者的疗效显著劣于无脑转移患者                         0.22~0.37） 。至此，T⁃DXd 终结了 T⁃DM1 近乎 10
                                                                          ［15］
             （HR=1.94，95% CI：0.99~3.78，P=0.023），转移脏器            年的二线抗 HER2 治疗地位，成为欧美国家中曲妥
              数少于3种的患者较多于3种的患者能够收获更佳                            珠单抗治疗失败后的HER2阳性复发转移性乳腺癌
              疗效（HR=2.60，95% CI：1.43~4.72，P < 0.001）。而          患者新的治疗标准。
              初诊分期、激素受体状态、Ki67 指数、有无内脏转                              而在中国，T⁃DM1 直至 2020 年才在国内上市，
              移、肝转移、肺转移、骨转移、淋巴结转移与伊尼妥                           价格昂贵，2023 年才纳入晚期应用医保，T⁃DXd 则
              单抗的PFS均无关。                                        迄今仍未在中国上市，由于药物可及性的原因，两
              2.4.2 多因素分析                                       者在中国的临床应用大大受限。目前，吡咯替尼联
                  COX风险回归分同样提示：以伊尼妥单抗为基                         合卡培他滨是我国曲妥珠单抗治疗失败后的HER2
              础的方案治疗后，患者的 PFS 与伊尼妥单抗的治疗                         阳性复发转移性乳腺癌患者的标准治疗策略，并列
              线数以及联合治疗方案有关，三线以上治疗的患者                            入中国临床肿瘤学会以及中国抗癌协会乳腺癌诊
              的PFS显著短于一/二线治疗的患者（HR=2.48，95%                     疗指南中。然而基于 PHENIX、PHOEBE 两项研究
              CI：1.06~5.79，P=0.036），同时三药方案的患者的                  结果，吡咯替尼联合卡培他滨治疗的临床获益率约
              PFS 显 著 延 长（HR=2.03，95% CI：1.05~3.90，P=           70%，意味着近30%的患者对此方案耐药，不能从吡
              0.034），ECOG评分、是否脑转移、转移脏器数与伊尼                      咯替尼联合卡培他滨的治疗中获益；此外，吡咯替
              妥单抗的PFS均无关。                                       尼联合卡培他滨治疗后Ⅲ级以上腹泻、手足综合征
                                                                的发生率分别在 30.6%、16.4%，且相当一部分患者
              3  讨 论
                                                                会出现严重的不良反应，需要中断、减量甚至终止
                  乳腺癌是一种高度异质性的疾病，2011 年                         药物治疗    ［8-9］ 。因此，对于曲妥珠单抗治疗失败后的
              St.Gallen共识根据不同的受体状态首次将乳腺癌分                       HER2 阳性复发转移性乳腺癌患者，仍需探索更为
              为不同的分子分型，各分子亚型有着不同的生物学                            有效、安全的治疗策略，以进一步延长这部分患者
              特 性 ，其 治 疗 效 果 及 临 床 预 后 也 各 有 差 异        ［12］ 。  的生存期，提高其生活质量。
              HER2 是一种具有受体酪氨酸激酶活性的跨膜蛋                                众所周知，以曲妥珠单抗为代表的靶向于
              白，是表皮生长因子受体家族的成员之一，其不仅                            HER2 的大分子单克隆抗体，其强大的抗肿瘤作用
              是乳腺癌预后的重要影响因子，也是抗 HER2 靶向                         不仅源于对于 HER2 信号通路的直接阻断，还来源
              治疗的疗效预测指标 。抗 HER2 靶向药物的临                          于 ADCC 效应，动员机体的免疫系统来杀灭肿瘤细
                                  ［2］
              床应用改善了 HER2 阳性乳腺癌较差的自然预后，                         胞，且由于后者伴发肿瘤免疫微环境的改变，可以
              显著延长了 HER2 阳性晚期乳腺癌患者的生存时                          为患者带来长期的生存获益              ［16］ ，因此，对于靶向于
              间 ［5-6］ 。                                         HER2的大分子单克隆抗体而言，更为强效的ADCC
                  基于 CLEOPATRA、PUFFIN 等大型随机对照临                  效应意味着更强的抗肿瘤作用。
              床研究的结果，国内外指南一致推荐，帕妥珠单抗、曲                               伊尼妥单抗是一种重组人源化单克隆抗体，一
              妥珠单抗联合紫杉类药物是治疗曲妥珠单抗敏感的                            方面，其保留了与曲妥珠单抗相同的Fab段，能够与
              HER2阳性复发转移性乳腺癌患者的标准策略                     ［7，13］ 。  人 HER2 蛋白相结合，抑制 HER2 过表达乳腺癌细
              而对于既往接受曲妥珠单抗治疗失败后的HER2阳                           胞的增殖；另一方面，其 Fc 段重链恒定区第 359 和
              性复发转移性乳腺癌患者，国内外治疗推荐存在较                            361位氨基酸经过修饰，可更好地结合NK细胞等的
              大差异。                                              Fcγ受体，进而刺激NK细胞释放多种效应因子杀伤
                  欧美国家中，自 2012 年 EMILIA 研究结果发表                  肿瘤细胞，使伊尼妥单抗具有更强的 ADCC 效应。
              于NEJM杂志，T⁃DM1便成为曲妥珠单抗治疗失败后                        体外研究显示，伊尼妥单抗的 ADCC 效应比曲妥珠
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