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第44卷第8期
               ·1166 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2024年8月


              2023年美国心脏病协会发布的《心房颤动诊断与管                               因此，在AF 发生发展过程中，左房纤维化具有
              理指南》 ，导管消融术（catheter ablation，CA）是阵               重要作用。左房纤维化可分为反应性纤维化和修
                     ［6-7］
              发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）和持续       复性纤维化。反应性纤维化，包括间质性纤维化和
              性房颤（persistent atrial fibrillation，PeAF）患者的一      血管周围纤维化两种，是心脏在面对容量或压力超
              线治疗方案。与传统药物治疗相比，CA 在改善 AF                         负荷时，胶原蛋白和其他细胞外基质蛋白在心肌束
              患者症状、恢复窦律及提高患者长期生活质量等方                            和血管周围的间质中沉积增加，导致其扩张增厚。
                                     ［8］
              面均表现出明显的优越性 。但目前研究表明，CA                           修复性纤维化，也称替代性纤维化，以纤维瘢痕组
              尚不能根治AF。Kornej等 发现，在5年随访中，长                       织替代坏死的心肌区域，常在心肌梗死后出现。当
                                     ［9］
              期PeAF患者CA后的复发率超过50%，PAF患者CA                       左房纤维化区域形成后，通过以下几种潜在机制参
              后的复发率也高达 20%。预测 CA 后 AF 复发的因                      与 AF 的发生和维持：心肌细胞间质中细胞外基质
              素众多，包括年龄、AF 类型、病程、慢性肾功能不全                         的过度沉积使心肌束分离，扰乱其正常的连续性。
              以及其他心血管病危险因素，但这些因素对 AF 复                          同时，内插胶原链可以破坏心肌细胞间的正常连
              发的预测价值尚存在争议            ［10-11］ 。相关研究已证实，          接，使横向波向前传导延迟。此外，纤维化屏障的
              左房结构重塑程度与 CA 的成功率呈显著负相关，                          存在可引发“之”字形传导和单向传导阻滞。并且，
              可作为 AF 手术结局的预测指标             ［12-15］ 。左房结构重       心肌细胞与成纤维细胞之间形成缝隙连接，二者发
              塑是指左房心肌细胞在应对机械、代谢或电应激源                            生电相互作用，引起自发的异位电活动和折返。最
              时发生的时间依赖性结构、功能和/或电改变，而左                           后，成纤维细胞可以通过旁分泌作用影响心肌细胞
              房纤维化是左房结构重塑的标志，也是 AF 永久存                          的电生物活性，具体表现为传导速度减慢、动作电
              在的基础    ［16］ 。目前有多种技术检测方法可以对左                     位时程延长和静息膜电位的增加（图 1）。因此，纤
              房纤维化的存在及范围进行全面评估和量化，有利                            维化组织可通过破坏细胞结构、细胞间相互作用以
              于更好地选择 CA 的候选者、规划消融策略以及预                          及旁分泌效应等机制引发 AF 的发生和延续                   ［21］ 。综
              测术后复发风险        ［17］ 。基于此，文章就左房纤维化与                上，左房纤维化在AF的发生和维持中起到了至关重
              AF的关联性、CA技术的发展、左房纤维化检测技术                          要的作用，为AF的临床管理提供了病理生理基础。
              的应用进展与局限性进行总结，为 AF 患者的管理
                                                                2 左房纤维化与CA后AF复发
              提供新思路。
                                                                     既往研究证实，左房纤维化的程度不仅是 AF
              1 左房纤维化与AF
                                                                病情进展的标志，也是 AF 消融术后是否能够长期
                  AF 的发生和维持机制包括“触发”和“基质”两                       维持窦性心律的一个强有力的预测指标。Mar⁃
              种 ［5，18］ 。触发是指肺静脉肌袖处及上腔静脉、冠状窦                     rouche等 ［22］ 基于心脏磁共振成像检测的纤维化组织
              口、左房后游离壁、左心耳等非肺静脉触发灶的异位                           占左房壁总体积的百分比，提出 Utah 分级，将左房
              放电，是一种快频率冲动，涉及钙稳态失调、自主激                           纤维化程度分为4级，Ⅰ级<10%，10%≤Ⅱ级<20%，
              活、早期和延迟后去极化的触发活动等。这些异位                            20%≤Ⅲ级<30%，Ⅳ级≥30%。并且，此研究发现，
              放电通过过早的心房电激活引发AF，PAF主要依赖                          左房纤维化程度每升高 1%，AF 消融术后复发风险
              这种触发机制引发。然而，PeAF的维持尚需要心房                          增加 6%，二者具有独立相关性。Assaf 等              ［12］ 报道左
              基质的改变，基质也称为“易感底物”，其特征是心                           房纤维化区域的分布存在显著差异，左侧肺静脉窦
              房结构重塑，包括纤维化形成、脂肪浸润和淀粉样                            通常表现出更高的纤维化倾向，并且左心耳区域的
              沉积。心肌纤维化，指心肌细胞的细胞外基质胶原                            纤维化程度与 CA 后 AF 的复发密切相关。该研究
              含量过度累积和/或胶原成分发生改变。这会影响                            提示临床医生在制定AF 患者个性化消融策略时需
              心肌组织的传导特性，导致局部传导紊乱和阻滞，                            考虑左房纤维化区域分布差异，这对 CA 的手术结
              增加再进入环路的风险，成为AF持续存在的关键。                           局十分关键。此外，Yang等           ［23］ 建立了基于左房功能
                  实验动物模型研究表明，左房比右房的纤维化                          参数和血BNP水平的联合预测模型，用于预测早期
              水平更高，局灶放电更频繁且有效不应期离散度更                            PeAF 患者 PVI 联合线性消融术后 AF 的复发风险。
              大 ［19］ 。此外，左房成纤维细胞具有更强的促纤维化                       其中，BNP 水平和左房功能参数与左房纤维化相
              细胞活性以及更高的促纤维化因子表达水平 。                             关，可评估因纤维化引起的左房结构和功能改变。
                                                     ［20］
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