Page 132 - 南京医科大学自然版
P. 132
第45卷第2期
·272 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2025年2月
切口处积聚，容易感染，肌层愈合困难，也容易形成 薄。但就月经持续时间以及经阴道修复后结局而
CSD 。③切口缝合疏密或松紧度不当均可导致切 言，上述5种表型无显著差异。
［5］
口愈合不良，形成憩室。术中是否缝合子宫内膜同 国外的一项研究将由 CSD 引起的一系列症状
样影响切口愈合。与间断缝合相比，连续缝合后的 统称为剖宫产瘢痕综合征（cesarean scar disorder，
子宫肌层更易缺血，瘢痕处易形成缺损 。单层缝 CSDi） ，其原发症状包括：经间期点滴出血、子宫
［6］
［16］
合（不完全闭合）后的子宫肌层薄于双层缝合后的 出血引发的疼痛、胚胎移植时导管插入困难、继发
肌层，多数研究表明双层缝合较单层缝合更安全， 性不明原因不孕合并宫腔积液等；继发症状包括：
再妊娠时子宫破裂的概率更低，但两种缝合方式术 性交困难/回避性交、阴道分泌物异常、慢性盆腔痛、
后CSD的发生率无明显差异 ［5，7-8］ 。④缝合材料同样 异常子宫出血时引起的气味、继发性不明原因不
［2］
影响切口愈合及瘢痕憩室的形成 。经单股可吸收 孕、辅助生殖技术（assisted reproductive technology，
缝线缝合的切口较多股可吸收缝线缝合的切口愈 ART）后继发不孕、负面情绪等。当排除宫颈发育不
合更佳 。⑤后位子宫也是 CSD 的易发因素之一， 良、感染、病理性疾病、排卵或其他医源性因素等异
［4］
因其前壁下段在愈合过程中呈拉伸状态，加之瘢痕 常子宫出血的诱因后，患者符合 CSDi 的临床表现，
组织回缩，切口处张力大、血流灌注不足，导致切口 同时超声检查发现瘢痕憩室时，可诊断为CSDi。剖
［5］
修复效果差，形成CSD的风险高 。⑥其他因素，如 宫产瘢痕妊娠、子宫破裂、胎盘增生谱系等与 CSD
子宫瘢痕处与腹膜粘连同样是形成 CSD 的高危因 相关的产科问题，则被认为是CSDi的并发症 。
［16］
素 。此外，患者自身因素，包括体重指数、年龄、吸 Mohr⁃Sasson 等 ［17］ 研究显示，瘢痕处残余肌层
［9］
烟史、糖尿病史、双胎妊娠、妊娠期高血压病史、剖宫 厚度（residual myometrium thickness，RMT）较薄的
产术后切口感染、贫血等均与CSD的形成有关 ［10-11］ 。 患者更容易出现经期大出血和经间期出血的症
状；<2.5 mm 的 RMT 可能与继发性不孕有关。此
2 CSD诊断与临床表现
外，Al⁃Ghotani等 ［18］ 报道了1例极为罕见的剖宫产瘢
CSD 目前尚无统一标准的定义，国内外文献中 痕憩室伴闭经的案例，该患者通过经腹子宫瘢痕憩
类 似 的 描 述 词 有 ：isthmocele、cesarean scar dehis⁃ 室修补手术恢复正常月经。
cence、niche、cesarean scar pouch、uterine diverticulum
3 CSD对生育能力的影响
等 ［10］ 。欧洲憩室工作组（European Niche Taskforce）
定义憩室为阴道超声下剖宫产瘢痕处凹陷至少 既往研究表明剖宫产妇女的后续生育能力会
［11］ ［19-21］
2 mm 。依据憩室深度可将CSD分为轻、中、重型： 下降 。宫腔微环境改变、子宫内膜容受性损伤、
轻型指憩室深度<3 mm，多次检查憩室时有时无；中 合并子宫内膜异位症或宫腔积液、患者心理性因素
型指憩室深度介于 3~<7 mm；重型指憩室深度≥ 等都是剖宫产后继发不孕的诱因，但具体机制并不
7 mm，多次检查憩室均存在 。 明确。
［12］
经阴道超声检查（transvaginal ultrasound，TVS）、 研究发现CSD 通过触发某些特定的信号通路，
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、子宫 使宫腔内白介素（interleukin，IL）⁃2等促炎性细胞因
输卵管造影、宫腔镜以及病理诊断是诊断CSD常用 子增多、IL⁃8等妊娠保护性细胞因子数量降低，从而
的辅助技术。TVS因具有快速、微创、成本低而被广 干扰精子进入宫腔及胚胎着床，损害生育能力 ［22］ 。
泛应用于临床工作中，其中憩室周围血管指数、血 巨噬细胞及其分泌的细胞因子在伤口愈合过程中
管血流指数等三维超声参数不仅可用于 CSD 的诊 发挥着重要作用，而瘢痕缺损处肿瘤坏死因子
断，还可作为治疗效果的评价标准 。 （tumor necrosis factor，TNF）⁃α、CD16 蛋白等均过表
［13］
宫腔镜检查因具有可直视的优点而被认为是 达，使巨噬细胞极化异常，从而导致其清除死亡中
诊断 CSD 的金标准 ［14］ 。Chen 等 ［15］ 将宫腔镜检查下 性粒细胞的能力降低，局部组织持续微炎症、过度
［23］
观察到的CSD特征分为5种表型：黏膜苍白型、囊肿 纤维化，子宫收缩力降低，胚胎着床受损 。
样病变型、息肉样病变型、局部血管增生型及锯齿 此外，剖宫产患者宫颈微生物群中乳酸杆菌等
状缺损型。其中黏膜苍白型的发生率最高，占比超 有益菌数量降低、葡萄球菌等潜在危害菌数量增
60%。值得一提的是，局部血管增生及锯齿状缺损 加，保护性脂肪酸被大量消耗，局部血管形成受到
型患者残余的子宫肌层厚度相比另外 3 种表型更 抑制，改变子宫内膜容受性，损害内膜蜕膜化，造成
