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第45卷第2期            邹   成，王 飞，缪 林，等. 单预切开术辅助十二指肠乳头闭塞困难插管1例［J］.
                  2025年2月                     南京医科大学学报（自然科学版），2025，45（2）：291-294                        ·293 ·


                    目前关于插管困难的定义尚无统一的国际共                           况下，结合既往内镜操作经验，通过造影及导丝操
                识，2016 年欧洲胃肠镜协会（European Society for              作，在确认相关手术瘢痕位置附近可见导丝引起的
                Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）认为满足以下任           黏膜突起后，才基本确定了胆总管可能的开口位
                意1项即可定义为困难胆管插管：插管时间>5 min，                        置，接着采取改良式开窗术来辅助胆道插管，进而
                或插管次数>5 次，或导丝误入胰管次数>1 次，或胰                        顺利取出了患者的胆总管结石。术后也对患者给
                      ［2］
                管显影 。近年来随着对胆胰通道更深入的研究，应                           予了禁食、抑酸、抑酶等对症治疗，动态复查血常
                用辅助插管技术，如双导丝技术、预切开技术可将插                           规、肝肾功能、电解质及淀粉酶指标，密切监测患者
                                                           ［3］
                管困难患者的整体插管成功率提高至 90%以上 。                          病情变化。幸运的是，患者术后相关血液检查结果
                目前临床上常用的预切开技术包括胰管括约肌预                             都提示此次治疗是有效的，患者也未出现明显腹痛
                切开术（trans⁃pancreatic sphincterotomy，TPS）、针状       等 ERCP 术后严重并发症，顺利出院。尽管从患者
                刀乳头括约肌预切开术（needle⁃knife papillotomy，              转归来看，本次开窗术的应用无疑是成功的，但同
                NKP）和针状刀乳头开窗术（needle⁃knife fistulotomy，           时也存在着一些值得进一步探讨的问题。首先，对
                NKF）。                                             于没有明确乳头结构的患者，如何确定胆管开口的
                    NKF 是指内镜医师使用针刀导管进入并朝向                         位置。在本例中，是通过导丝辅助，加上患者既往
                胆道11点钟方向逐层切开，在十二指肠腔和胆总管                           可见的手术瘢痕，再结合医师自身对解剖结构的了
                之间形成瘘管，一旦发现胆汁流出即可沿穿刺方向                            解来确定的，这需要内镜医师理论知识及手术经验
                完成胆管插管。两者作为最常用的技术往往用来                             的积累。其次，对于此类患者，在没有乳头结构的
                提高插管的成功率。而 NKF 因其避免了对胰管开                          情况下行针状刀开窗术是否是安全可行。尽管本
                口处的直接损伤，可以降低术后胰腺炎等并发症的                            例是成功的，但这都是建立在成功确定胆总管可能
                发生 ，在ESGE 指南中，NKF 被推荐为预切开的首                       开口位置的前提下。若是无法确定乳头结构，贸然
                   ［3］
                      ［2］
                选技术 。在既往一系列大型研究中，NKF 的安全                          选择位置行开窗术，是否会增加患者 ERCP 术后相
                性和有效性也得到了证明             ［4-6］ 。但相应地，NKF 对         关并发症的风险，或出现其他手术风险。据报道，
                内镜医师的解剖知识和操作熟练度及稳定性要求                             针对胆道壶腹部较大的患者，目前一项独特的预切
                较高 。                                              开技术——开窗瘘管切开术，即在不接触开口的情
                    ［7］
                    在本例中，如何找到胆管开口位置异常重要。                          况下于十二指肠乳头上行一“H”形切口，它的安全
                用导丝经过PTCD引流管置于胆总管下端后进行盲                           性和可行性在一项前瞻性研究中得到证实 ，这与
                                                                                                         ［8］
                插，同时于十二指肠镜直视下可见被导丝顶出的黏                            本例的改良预切开术类似，这为插管困难患者提供
                膜即可考虑为胆总管开口处。紧接着，采取类似于                            了新思路，但由于研究存在一定的局限性，个案也
                NKF的方法，用针状刀于前述位置处做一纵行小切                           无法推论至全体患者，仍需要更多案例研究和支
                口，逐层切开黏膜。当胆汁从切口处流出时，考虑                            持。总之，对十二指肠乳头解剖结构不明确的患
                导丝已成功进入胆管。通过人工造瘘的方式，在导                            者，开窗术的适当变式，可以作为辅助插管选择。
                丝辅助下成功完成了此次的胆管插管，从而进一步                                利益冲突声明：
                采用取石网篮取出患者的胆管结石。                                      所有作者声明无利益冲突。
                    在过去几十年里，手术治疗方法越来越普遍，                              Conflict of Interests：
                这导致在应用内镜检查或治疗时，会碰到相当一部                                All the authors declare no conflicts of interest.
                分比例因手术而发生消化道解剖结构改变的患者，                                作者贡献声明：
                                                                      邹成和李全朋整理了该病例的所有相关信息并进行了
                即便是相同的术式，也可能因为主刀医生的习惯不
                                                                  文献研究，缪林评价了患者的整个治 疗过程并参与了手术，
                同，而在解剖结构上存在不同变化，内镜医师必须
                                                                  王飞主要负责这场手术。
                熟悉这些手术干预后患者的解剖结构，并了解这种
                                                                      Author’s Contributions：
                改变的解剖结构对当前检查或治疗所使用内窥镜                                 ZOU Cheng and LI Quanpeng compiled all relevant infor⁃
                的影响。在可能情况下，与原外科医生直接交谈或                            mation concerning that case and did the literature research，
                获得原始手术报告可为内镜检查的成功提供助力，                            MIAO Lin evaluated the whole treatment of the patient and par⁃
                而本例就存在不明原因的十二指肠主乳头闭塞情                             ticipated in the operation. WANG Fei contributed to the opera⁃
                况，并且无法获取患者既往手术记录。在这样的情                            tion.
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