Page 102 - 《南京医科大学学报》自然科学版2026年第2期
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第46卷第2期
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                                                                                                 ［4］
              行腹腔镜辅助小肠切开取石，二期行胆囊切除及十                            坏死等，从而形成胆囊十二指肠内瘘 ，多发生于胆
              二指肠瘘口修补术；1例予石蜡油口服结石排出，二                           囊底部与十二指肠球部之间 。胆囊内容物通过瘘
                                                                                         ［5］
              期行腹腔镜辅助胆囊切除及十二指肠瘘口修补术；                            口进入肠道系统，其中较大的胆囊结石在肠道内移
              1例行腹腔镜辅助小肠切开取石，二期行胆囊切除、                           动至肠管生理性相对狭窄节段时就会发生阻塞，好
              胆囊十二指肠瘘修补及胆总管切开取石术；1例行小                           发于空肠上端和回肠末端 ，从而出现胆石性肠梗
                                                                                        ［6］
              肠切开取石术，术后再发胆石性肠梗阻，又行小肠                            阻。目前认为，进入肠道的结石绝大部分通过粪便
              切开取石、胆道镜下胆囊碎石取石及胆囊造瘘术；1例                          排出，仅 10%~15%直径>2.5 cm 的结石可引起肠梗
              行空肠部分切除及空肠空肠吻合术，术后再发胆石                            阻 。本研究病例中只有1例结石为1.4 cm（影像所
                                                                  ［5］
              性肠梗阻，又行小肠切开取石术；1例行小肠切开取                           见），予口服石蜡油 5 d 后结石排出，其余均>2.5 cm
              石术后再发肠梗阻，又行肠粘连松解及小肠部分切除                          （部分小结石为同一患者的多枚结石），与文献报道
              术。手术时间39~218 min，中位时间73 min，术后转                   相符。从胆囊结石发展为胆囊十二指肠瘘伴胆石性
              入重症监护室4例。                                         肠梗阻需要较长时间，因此，对于病程较长且胆囊结

              2.4  术中所见及术后恢复情况                                  石较大的患者，及早采取手术切除胆囊，将有效避免
                  结石位于十二指肠 1 例，位于空肠 11 例，位于                     胆囊十二指肠内瘘的形成及胆石性肠梗阻的发生。
              回肠7例（对比影像学结果，可见2例患者结石由十                                胆囊十二指肠瘘伴胆石性肠梗阻的临床症状
              二指肠进入空肠）。14 例均为 1 枚结石，3 例 2 枚结                    多样且缺乏特异性，很难早期诊断。临床发现长期
              石，2 例 3 枚结石，结石长径 1~7 cm，中位数 3.5 cm，               患有胆囊结石伴胆囊炎未行手术治疗的患者，如果
              结石颜色以黄绿色及墨绿色为主，质地坚硬，根据                            影像学证实胆囊紧紧黏附在一部分肠黏膜上时，医
              胆囊十二指肠瘘病史，考虑胆囊来源，术中确诊为                            生应该高度怀疑胆囊肠瘘的可能性 。此外，影像
                                                                                                ［7］
              胆石性肠梗阻。术后常规使用抗感染、抑酸护胃、                            学发现既往胆囊内较大的结石在未行手术治疗的
              营养支持等治疗。术后无肠瘘发生。2例伴有切口                            情况下消失也高度提示胆肠内瘘的形成。CT 是诊
                                                                                        ［8］
              感染，均为浅表切口感染，其中1例予以切口敞开换                           断胆石性肠梗阻的金标准 ，可以准确判断结石的
              药1周，切口愈合尚可，予床边缝合切口后出院；1例                          梗阻部位、大小、数量、胆囊及其周围组织炎症情
              予以切口敞开引流4 d后，切口渗液明显，急诊行手                          况等。胆石性肠梗阻的 CT 特征性表现为 Rigler 三
                                                                                                        ［9］
              术缝合裂开切口，换药 1 周后伤口愈合出院。其余                          联征，即小肠梗阻、胆道积气、异位胆结石 。CT
              均治愈出院，无死亡病例，急诊手术快速通道为降低                           诊断胆囊十二指肠瘘伴胆石性肠梗阻的直接征象
              该病病死率提供了保障。3例手术后再发肠梗阻，行                           有：①胆囊局部与十二指肠肠壁分界不清或相通；
              二次手术，其中2例仍为胆石性肠梗阻，距离上次梗                           ②胆石位于肠道梗阻部位，肠袢扩张，出现气液平
              阻解除分别仅隔1个月和半个月；1例为肠粘连所致，                          面；③胆管扩张及胆道积气。本组19例患者均符合
              距离上次梗阻解除6个月。                                      上述第一项和第二项影像学特征，其中15例符合第
              2.5  随访情况                                         三项影像学特征。
                  19例患者中，18例获得随访，随访时间3~60个                           胆石性肠梗阻的治疗原则是取出结石，解除梗
              月，中位时间为 31 个月。18 例患者中，术后再发肠                       阻。治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。采取
              梗阻 3 例，行二次手术，其中 2 例仍为胆石性肠梗                        保守治疗需要综合考虑患者年龄、全身情况、结石部
              阻，1例为肠粘连所致。其余均恢复良好，至随访截                           位大小，适合病情较轻且结石<2.5 cm的患者 ，先予
                                                                                                       ［10］
              止日期未再发胆石性肠梗阻。                                     口服石蜡油，多数可自行排除结石                ［11］ ，若不能缓解，
                                                                再行手术治疗。手术治疗是本病的主要治疗方式，
              3  讨 论
                                                                根据手术目标与术中情况，可分为以下几类，各类
                  胆囊十二指肠瘘伴胆石性肠梗阻好发于 65 岁                        手术方式具有不同适应证、优缺点及技术要点。
              以上的老年人，且女性比男性高发。临床表现主要为                           3.1  单纯小肠切开取石术（不处理瘘口）
              腹痛腹胀、恶心呕吐、肛门停止排气排便等症状。本                                此为最常见的一类手术方式             ［12］ ，适用于患者一
              病的基本病理是胆囊炎和胆肠内瘘的形成 。长期                            般情况差、合并多种基础疾病、无法耐受复杂手术
                                                    ［3］
              的胆囊结石伴胆囊炎反复刺激胆囊壁导致胆囊壁                             或瘘口小、梗阻复发率低的情况。手术以解除肠梗
              与相邻的十二指肠管壁粘连，继而发生缺血、水肿、                           阻为首要目标，通过开腹或腹腔镜辅助下小肠切开
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