Page 103 - 《南京医科大学学报》自然科学版2026年第2期
P. 103
第46卷第2期 李 番，王一鸣，周浩明，等. 胆囊十二指肠瘘伴胆石性肠梗阻19例诊治分析［J］.
2026年2月 南京医科大学学报（自然科学版），2026，46（2）：256-261 ·259 ·
取出结石，恢复肠道通畅，不处理胆囊及胆囊十二 手术难度较大，术后并发症较多，发生十二指肠肠
指肠瘘。 瘘的风险较大 ［17］ 。特别是瘘口面积过大者，应谨慎
技术要点：精准定位梗阻肠段，小心切开肠壁 选择胆囊切除术，若胆囊有结石可考虑在胆道镜下
取石，避免肠液污染与肠壁损伤；术中应探查胆囊 处理结石。
与瘘口情况，评估一期处理可行性；即使未处理瘘 本研究中病例均未一期处理胆囊及瘘口。
口，也应放置引流管，警惕术后胆瘘或肠瘘形成；结 3.3 肠切开取石术+二期胆囊切除与瘘修补术
合术前影像及术中情况评估胆囊及胆道是否有残 当患者一般情况差、瘘口较大、胆囊与周围组
留的较大结石，及时取出结石，同时需要定期随访； 织粘连致密、术中评估一期手术风险过高时，可采取
对于肠粘连较重的患者可采取小肠部分切除术，避 分期手术策略，即首次手术仅处理肠梗阻，待患者恢
免术后再发肠梗阻。 复6个月后评估病情再行二期胆囊与瘘口手术。
优点：手术时间短、创伤小、可迅速救命，适用 技术要点：一期重点为快速、安全地解除梗阻，
于急症或高风险患者。 避免复杂操作；术后加强抗感染、营养支持，待一般
缺点：未处理原发病灶，有学者认为多数瘘口 情况明显改善后行二期手术；二期手术重点为胆囊
可自行闭合，但术后存在胆石性肠梗阻复发、胆道 切除与瘘口修补，术中仍需仔细分离粘连，避免副
感染甚至癌变等潜在风险 ［13-14］ ，可能需要二次或多 损伤，必要时行胆囊次全切除或造瘘。
次手术。 优点：降低单次手术风险，提高手术安全性，适
在本研究中，2 例患者采用此方式后再次出现 合高危患者；避免胆囊癌变风险。
胆石性肠梗阻，1例行小肠切开取石术，术后半个月 缺点：治疗周期长，患者心理与生理负担重，部
再发胆石性肠梗阻，术中沿胆囊底部切开胆囊，使 分患者可能无法耐受二期手术。
用胆道镜探查胆囊，可见胆囊十二指肠瘘，瘘口约 本研究中 3 例患者采取了二期胆囊切除+瘘修
2.5 cm，胆囊颈部结石嵌顿，考虑胆囊十二指肠瘘口 补术，其中1例行胆总管切开取石术，术后均未发生
较大，若行胆囊切除术后十二指肠肠瘘风险极大， 肠瘘。二期手术可降低术后胆道并发症及肠梗阻复
［18］
遂行小肠切开取石、胆道镜下胆囊碎石取石及胆囊 发的风险和病死率 ，然而因为增加手术次数和患者
造瘘术，术后随访未再发胆石性肠梗阻。1 例剖腹 痛苦，只有少数患者采取有计划的二期手术 。
［19］
探查见梗阻段空肠与腹壁粘连严重，行空肠部分切 3.4 胆囊恶变风险的评估
除+空肠空肠吻合术，术后1个月再发胆石性肠梗阻， 胆囊十二指肠瘘患者多有长期胆囊结石病史（本
又行小肠切开取石术，术后未再发。这印证了该术式 组患者病史数年至数十年不等），而慢性胆囊炎合并
虽能短期解决问题，但长期隐患不容忽视。 胆囊结石是公认的胆囊癌高危因素之一 。因此，尽
［20］
3.2 肠切开取石术+一期胆囊切除和瘘修补术 管本组未明确报道胆囊癌病例，但在临床实践中，
一期手术是最理想的手术方式，有研究认为若 对胆囊是否存在恶性病变的评估也是外科医生必
患者一般情况较好、重要器官功能代偿良好，可积 须关注的核心问题之一。
极行一期解除肠道梗阻、切除胆囊和关闭胆肠瘘手 在本研究中，所有接受手术的胆囊十二指肠瘘
［15］
术 。 患者均按照胆囊结石伴并发症的标准手术流程，系
技术要点：首先解除肠梗阻，再处理胆囊及瘘 统开展了术前评估、术中探查与术后病理检查，以
口；胆囊切除需熟悉胆囊三角解剖，避免胆道损伤； 尽可能排查胆囊恶性病变，具体包括以下方面：①术
瘘口修补推荐分层缝合，必要时保留瘢痕组织或使 前常规行腹部超声，必要时增强 CT/MRI，评估胆囊
用生物补片加固，文献报道修补瘘口时保留瘢痕组 壁厚度、占位及淋巴结情况，对可疑影像学表现重
织会有效减少十二指肠瘘的风险 ［16］ ；术中应使用胆 点关注；②术中由经验丰富的外科医生全面探查胆
道镜或胆道造影评估胆道完整性；需轻柔分离胆囊 囊及周围组织，对可疑胆囊壁增厚、结节、局部侵犯
与周围粘连，避免损伤肠管及血管。 等，常规送检术中快速病理，必要时调整手术方案；
优点：一次性解决多个问题，理论上可避免复 ③术后对所有胆囊及瘘管组织进行系统病理检查，
发，是治疗的理想策略。 评估是否存在上皮内瘤变、原位癌或浸润性癌。尽
缺点：手术复杂、创伤大、风险高。胆囊十二指 管胆囊十二指肠瘘患者的主要临床矛盾在于胆石
肠瘘周围常伴随严重水肿、致密粘连及网膜覆盖， 性梗阻与感染，但对于这一高危人群，仍强烈建议
