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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
南 第1期 总第108期
· 32 · Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2022年2月
Journal
共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中强 美国和日本的实践经验表明 ［4-5］ ，在社区实行健
调，要积极发展社区卫生服务，改革卫生服务体系， 康管理，可有效防治 80%的疾病。所有就诊患者
形成功能型卫生服务网络，社区健康管理由此诞 中，只有 10％左右的患者需要专科医生诊治，而人
生。社区健康管理是在健康管理的基础上，基于管 群中 80％~90％以上的基本健康问题，可以通过以
理理论和新健康理念，对社区健康人群、疾病人群 训练有素的全科医生、家庭医生和社区健康管理师
的健康危险因素进行全面建档、监测、分析、评估、 为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。世界卫
预测、干预、预防、维护，以及发展个人和家庭健康 生组织也明确表示，从健康公式（健康=15％遗传+
［3］
技能的全过程 。其服务对象为社区全体居民，在 10％社会因素+8％医疗+7％气候因素+60％生活方
社区、家庭中，利用现有卫生资源以及适宜技术，重 式）中可以看出，生活方式是影响健康的主要危险
点关注老年人、慢性病患者、妇女、儿童等的健康需 因素，而健康管理可以有效预防由不良生活方式带
求，提供全科医生和家庭医生服务，整合与健康有 来的疾病问题。可见，社区健康管理是一项惠及社
关的医疗、预防、保健、康复和健康教育，全面发展 区居民的工作，发展社区健康管理成为迫切需要。
基层卫生服务。其理论框架见图1。
二、我国社区健康管理主要服务模式
社区诊断
和健康档 为积极应对当前突出健康问题，必须关口前
案建立
移，采取有效干预措施，努力使群众不生病、少生
病，提高生活质量，延长健康寿命，以较低成本取得
跟踪管理 社区健康
和社区健 风险因素 较高健康绩效，解决当前健康问题，落实健康中国
康管理效 评估 战略的重要举措。在此基础上，我国不同地区不同
果评价
程度地进行了社区健康管理，根据文献调查分析，
社区健康 我们总结针对现有社区健康问题，形成的常见健康
风险干预 管理模式有：厦门的“三师共管”模式、上海的闵行
模式、PDCA 循环的社区健康管理模式、“4CH8”模
图1 社区健康管理理论框架
式、智慧家庭医生优化协同模式（表1）。
表1 典型社区健康管理服务模式
主要模式 代表 服务内容 管理对象
社区慢性病健 厦门的“三师共 专科医生——根据慢性病患者的情况制定治疗和干预方案 家庭医生签约
康管理模式 管”模式 ［6］ 全科医生——实施方案并根据数据进行监控 居民
健康管理师——负责与患者进行沟通，进行健康宣教
上海的闵行模式 临床心血管医师、心内科护士以及心理咨询师通力合作，并对社区 心脏病术后康
医师提供专项指导，为患者提供包括饮食、生活习惯、情绪、运动等 复人群
指导与服务
社区全生命周 PDCA循环的社区 将社区健康管理的 4 个环节与 PDCA 循环的 4 个过程结合，签约全 签约居民（健康
期的健康管理 健康管理模式 ［7］ 科医生和健康管理师，全科医生从7个方面（生活习惯、睡眠健康、心 人群、亚健康人
模式 理状况、慢性疾病、运动、营养、体质）开展健康干预，从6个模块跟踪 群和慢性病人
监测人群健康 群）
“4CH8”模式 ［8］ 结合健康管理 4个服务环节，建立4个健康关爱家园（老人、妇女、儿 全人群
童、慢性病），提供8个模块服务（血压监测、血糖监测、体质量监测、
人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估）
智慧家庭医生优 以家庭医生为核心，提供“医护绑定”服务；“一对一”管理患者，治 签约居民
化协同模式 ［9］ 疗、转诊、康复护理等分工明确；三网融合，搭建智能化慢性病管理
系统，对接手机APP、有线电视、移动网络等，便捷信息查询；对60岁
以上特需居民等，开展居家照料精准服务
以上典型社区健康管理模式又可以根据服务 健康教育，开展康复、护理等保健服务，同时实行
人群和服务内容的不同，分为针对重点人群的慢 分级管理、双向转诊等。后者结合健康管理基本
性病健康管理服务模式，和针对所有人群的全生 理论与方法，为一般人群、老年人、孕产妇和儿童
命周期健康服务模式，形成了具有针对性和全局 等弱势群体提供包括全科医生、签约医生在内的
性的社区健康管理模式。前者主要为慢性病患者 即时监测、风险评估、跟踪随访、预防干预、健康教
或签约居民建立健康档案，定期慢性病监测，适时 育等服务。