Page 23 - 南京医科大学社科版
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第1期 总第126期                           南                                                         ·
                                                    南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                 2025年2月                      Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 17
                                              Journal
               设备、优质服务、院区规模、高效管理以及高质量的                           表明，与按 DRG 付费的病例相比，异地就医患者的
               医务人员等优势在对患者产生强劲拉力的同时，其                            次均住院费用更高，平均住院时间更长，自付费用也
               配置结构也在一定程度上固化了患者趋高就医的                             更高  ［8-10］ 。费用的差异提示了成本转移的广泛存在，
               行为惯性。由于缺乏合理转诊机制的引导，无序就                            异地与本地医保患者间公平性缺失问题加剧。
               医乱象频发，患者在非理性就医行为的驱动下，异                                （四）管理模式碎片化，异地就医管理困难
               地就医流向单一，主要向大城市聚集，流量倍增，异                               我国跨省异地就医直接结算执行“就医地目
               地就医规模日益庞大。根据《2023 年医疗保障事业                         录，参保地政策”，即按照就医地有关规定确定对参
               发展统计快报》，2023 年全国普通门急诊、门诊慢特                        保人的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗
               病及住院异地就医人数为 2.43 亿人次，较 2022 年增                    材的支付范围，按照参保地有关政策确定参保人的
               长118.92%，异地就医患者数量增速显著加快。                          基本医疗保险起付标准、支付比例以及门诊慢特病
                  （二）医保支出持续攀升，基金监管难度大                            病种范围等。由于我国不同地区医保统筹层次不
                   异地就医患者数量的增加会使医保基金支出                           一，医保目录、报销范围、起付线、支付比例、费用信
               金额大幅上涨，并带来基金使用安全和监管难度的                            息等存在较大差异，各地根据本地实际采取不同的
               增加 。我国异地就医医保基金支出呈逐年攀升趋                            管理政策，这种碎片化的管理模式造成异地就医管理
                   ［2］
               势，《2023 年全国医疗保障事业发展统计公报》数据                        困难。当前我国医保三大目录中只有药品目录实现
               显示，2023 年全国普通门急诊、门诊慢特病及住院                         了全国统一，医疗服务设施范围目录、诊疗项目目录、
               异地就医费用为 7 111.05 亿元，在同年全国基本医                      筹资标准、待遇水平等各项标准均不统一                  ［11］ ，信息对
               疗保险基金总收入中的占比已超过 20%，如此庞大                          接尚不充分，各地医保部门全面获取异地就医相关
               数额的异地医保基金支出对异地就医监管提出了                             信息困难，导致就医地和参保地跨区域协作不畅，
               更高的要求，但当前异地就医监管存在许多不足，                            管理难度大，效率低下。
               基金监管难度较大。按规定，就医地医保经办机构
                                                                  二、异地就医现存问题对DRG/DIP支付方式
               承担着对异地就医行为的监管职责，但在实际工作
                                                                                改革的潜在影响
               中，就医地医保经办机构缺乏监管动力，并没有对
                                              ［6］
               异地就医患者的医疗费用提供保障 。参保地医保                                （一）医保基金大量外流，DRG/DIP改革进程受阻
               经办机构处于监管盲区，对异地就医患者和异地医                                异地就医患者数量的增加和对优质医疗资源
               疗机构的不良行为鞭长莫及，加上监管机制不健                             的追求势必会带来医疗费用的上涨，造成参保地医
               全，手段单一，国家医保信息平台的相关技术规范                            保基金的大量外流，影响参保地医保基金内部的结
               和标准不完善，参保地与就医地之间缺乏沟通，信                            构分配进而可能导致参保地医保基金总“盘子”结
               息共享困难，监管主体权责不清，奖惩机制不健全                            构失衡。医保基金总“盘子”内部用于各项开支的
               等原因，异地就医监管能力、动力不足，水平较低，                           比例依据各个地区实际情况而定，对于 DRG/DIP 改
               导致违规行为频发，异地就医监管陷入困境，医保                            革地区来说，用于异地就医的医保基金支出将增
                                          ［2］
               基金使用效率和可持续性降低 。                                   加，用于本地开展 DRG/DIP 支付方式改革以及医疗
                  （三）成本转移风险频发，公平性缺失问题严重                          卫生事业发展的资金将减少，可能导致该地区 DRG
                   我国 DRG/DIP 支付方式改革起步较晚，并且受                     的基准费率/DIP 的分值单价贬值。加上患者大量
               信息系统的限制，改革多作用于本地医保患者，以                            外流，留在当地医疗机构的医保病例减少，当地医
               按项目付费（fee⁃for⁃service，FFS）为主的异地就医患                疗机构医保收入降低，医疗机构间的竞争更加激
               者 成 了 DRG/DIP 支 付 方 式 改 革 的 非 目 标 群 体 。           烈，其运营管理将会面临更大压力。根据《DRG/DIP
               DRG/DIP 支付方式改革能够促使医院降本增效，并                        支付方式改革三年行动计划》，“抓扩面”被认为是
               加强对本地患者的费用管理，但外地参保患者异地                            推动 DRG/DIP 支付方式改革向纵深发展的重要内
               就医时受就医地的约束限制相对较小，加上医生在                            容，而医保基金大量外流，基金支撑作用难以发挥，
               选择服务上拥有更多的自由裁量权，医院受运行压                            将会阻碍参保地DRG/DIP 付费方式改革进程。
               力以及逐利心理的驱使，更倾向于接收外地参保患                                （二）异地监管不力，DRG/DIP改革目标难以实现
               者来增加收益，并且会向异地就医患者转嫁成本来                                异地就医监管不力，导致医保基金支出大幅上
               弥补可能的收入损失 。有学者利用某市异地就医                            涨，基金使用效率降低并影响基金使用安全，这与
                                 ［7］
               群体一段时间内的病案首页和医保信息，针对 DIP                          DRG/DIP 改革目标相悖。DRG/DIP 支付方式改革旨
               支付方式改革的实施对非目标群体的影响进行研                             在促进医疗机构加强精细化管理，提高医疗服务效
               究，给出了 DRG/DIP 支付方式改革中医疗服务供方                       率，减轻患者看病就医负担，抑制医保基金的不合
                                            ［8］
               向异地就医患者转嫁成本的证据 。已有多项研究                            理增长并提高医保基金使用效率                ［12］ 。然而在当前
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