Page 24 - 南京医科大学社科版
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                                                    南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                 第1期 总第126期
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                                             Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2025年2月
                                             Journal
               的异地就医监管机制下，医生和患者的道德风险行                            制定统一的审核标准和要求，对本地就医和异地就
               为频发，医患合谋骗取医保基金的案例屡见不鲜，                            医进行同质化管理并加强对异地就医付费的全流
               异地就医监管不力，降低了支付方式改革引导医疗                            程监管，部分地区还要求就医地分别计算职工医保
               机构主动完善内部管理、规范医疗行为、自觉维护                            和居民医保、本地费用和异地费用点值（费率），这
               基金安全等方面的有效性。DRG/DIP 支付方式改                         些举措可能会使就医地面临较大的管理压力，增加
               革在抑制医疗费用上涨、提高医保基金使用效率方                            就医地工作负担。
               面虽已取得一定成效，但如果不加快建设全国统一
                                                                                  三、对策建议
               的医保智能监控信息系统、完善异地监管法律法
               规、构建合理的监管体系，DRG/DIP 支付方式改革                            探索将异地就医纳入 DRG/DIP 付费管理是完
               的效果将会大大减弱，改革作用于医保基金的整体                            善异地就医政策、加快医保支付方式改革的重要举
               目标也将难以实现。                                         措，能够有效增强系统协同性、提升异地就医政策
                  （三）成本转移频发，DRG/DIP 改革效果削弱                       适应性、促进区域均衡发展。但是当前异地就医过
                   异地和本地患者间普遍存在的成本转移频发、                          程中存在的异地无序就医、医保基金监管困难、成
               同质化管理困难、公平性缺失等问题影响了 DRG/                          本转移频发、管理模式碎片化等现实问题，给 DRG/
               DIP 改革成效。DRG/DIP 改革能够对医疗机构的行                      DIP 支付方式改革带来许多潜在不良影响，也阻碍
               为进行约束，促使其主动规范行为、提高效率、控制                           了异地就医按 DRG/DIP 付费进程。基于此，本文提
               医疗费用、减少不必要的开支，但是由于异地就医                            出如下对策建议（图1）。
               的存在，医疗机构又会触发一系列道德风险行为，
                                                                      现存问题            潜在影响           解决对策
               使 DRG/DIP 对医疗机构和医生的行为约束难以形
               成定式。医疗机构受不同付费机制的共同作用会                                 异地无序就医          DRG/DIP改革      引导有序就医
                                                                                      进程受阻
               产生不同的结果，即在 DRG/DIP 下产生提质、增效、
               控费、提高精细化管理水平的正向效应，而在 FFS 下                                            DRG/DIP改革
                                                                   医保基金监管困难                         完善异地监管
                                                                                     目标难以实现
               产生多种医疗行为异化的负向效应，削弱了 DRG/
               DIP 改革成效。异地就医纳入 DRG/DIP 付费是一                                          DRG/DIP改革     加快异地就医按DRG/
                                                                     成本转移频发
               个缓慢的过程，我国从 FFS 转为包括 DRG 在内的                                            效果减弱          DIP付费管理进程
               混合支付方式改革的经验证据表明，患者选择是                                                DRG/DIP付费方
                                                                    管理模式碎片化         式在异地就医管        加强信息化支撑
               DRG 支付下最为常见的异化行为               ［9］ 。因此，如果                             理中落地困难
               松散地实施异地就医纳入 DRG/DIP 付费，没有设
               置严格的标准和程序，允许医生自由地将异地就                                  图1 异地就医现存问题、潜在影响及解决对策
               医病例仍然转移到 FFS 系统，将会严重损害 DRG/                           （一）引导有序就医，推进分级诊疗
               DIP 支付系统在减少卫生支出和降低患者经济负                               无论是异地就医政策还是 DRG/DIP 支付方式
               担方面的有效性。                                          改革，其初衷都包含对有序就医格局的构建，但在
                  （四）纳入 DRG/DIP 付费困难多，就医地管理压                     实施过程中由于政策间摩擦的存在，分级诊疗格局
               力大                                                难以形成。引导异地有序就医，首先，应关注基层
                   异地就医直接结算以医保信息化和技术标准                           首诊与双向转诊，这直接决定了异地就医数量                       ［13］ ，
               化为重要基础，医保标准化是医保信息化的重要支                            基层医疗机构应发挥常见病、多发病的首诊功能，
               撑，但当前医保编码技术标准呈现碎片化、底层编码                           参保地各级医疗机构应根据分级诊疗要求，在明确
               呈现多样化、数据质量呈现差异化状态，医保数据跨                           自身功能定位的基础上加强能力建设，提高把控区
               部门的共享互认有待推进，不同地区医保信息对接困                           域内大病的能力，减少异地就医数量。其次，针对
                                                     ［6］
               难，对异地就医纳入DRG/DIP付费产生阻碍 。国家                        当前异地就医患者转回参保地困难问题，应发挥
               鼓励有条件的省份先将省内异地就医纳入 DRG/                           DRG/DIP 付费的分组特点，挑选符合条件的轻症多
               DIP 付费管理，但是省内不同地区的医疗水平、服务                         发病种实行“同城同病同价”，借助 DRG/DIP 付费杠
               价格、医疗服务项目等可能存在差异，改革面临着                            杆的调节作用，倒逼大型公立医院减少收治轻症患
               数据采集质量是否符合要求、是否有统一的技术方                            者，主动下转患者，回归功能定位               ［14］ 。最后，引导参
               案支持省内异地就医相关系统的升级改造，以及如                            保人就医选择是异地就医医保管理政策调整优化
               何确定省内异地就医 DRG/DIP 付费预算总额等问                        的重要方向，医保部门可根据疾病类型和就医地点
               题。另外，异地就医纳入 DRG/DIP 付费管理后将按                       设置不同的报销比例，利用经济杠杆来引导患者先
               照就医地的付费方式和标准进行管理，要求就医地                            省内后省外的就医选择，推进有序就医                 ［15］ 。
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