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第40卷第6期41卷第3期
                                                                                                  第
               ·412 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2020年6月年3月
                                                                                                   2021

              表静脉，深层由 2 个侧静脉丛在空间相互络合而                           治性全膀胱切除术，19 例患者均顺利完成，出血控
              成。前列腺尖部是前列腺末端尖细的部位，尿道前                            制满意，中位DVC处理时间为16.5 min，降低了手术
              列腺部穿行于其中，向前与尿道膜部相接，向后为                            难度，利于腹腔镜初学者突破 DVC 缝扎的技术瓶
              前列腺体，前表面包括前列腺筋膜、无血管区域、                            颈，开展腹腔镜根治性全膀胱切除术。
              DVC和逼尿肌裙。前列腺由前列腺包膜、前列腺筋                                国内多位学者在腹腔镜前列腺癌根治术中使
                                                         ［7］
              膜覆盖，也称为侧方盆筋膜或者盆内筋膜顶层 。                            用 DVC 免缝扎技术。戴志红等            ［16］ 报道了 11 例患者
              前列腺筋膜非单层结构，其多层筋膜包括胶原纤                             采用DVC免缝扎技术，具体包括无损伤钳钳夹后直
              维、平滑肌静脉窦和神经血管束 。Kiyoshima 等                 ［9］   接离断、结扎束血管闭合系统和超脉冲等离子电刀
                                           ［8］
              发现在约半数的患者（41/79）前列腺包膜和前列腺                         （plasma kinetic，PK）处理，18.2%的患者术中需要输
              筋膜之间存在不等量的脂肪组织，形成可供分离的                            血，说明该 DVC 免缝扎技术仍存在不可忽视的出
              平面，使得前列腺筋膜能从前列腺包膜表面被剥                             血。陈玢屾等       ［17］ 认为DVC内拥有大量弹性纤维，具
              除。在前列腺的 1 点到 5 点之间、6 点到 11 点之间，                   有组织弹性回缩，可压迫止血，但在实际手术中
              前列腺筋膜和包膜之间存在容易剥离的间隙，但在                            DVC 组织的弹性回缩难以完全止血。机器人辅助
              11 点到 1 点之间，由于前列腺筋膜和包膜之间致密                        腹腔镜前列腺癌根治术中，高气腹压条件下DVC出
              结合，无法采用钝性分离，必须采用锐性分离 ，熟                           血减少，对于离断DVC比较明显的出血可以行机械
                                                       ［4］
                                                                             ［4］
              知该解剖基础对于手术操作具有重要的指导价值。                            手臂缝合止血 ，腹腔镜下 DVC 免缝扎技术则需要
                  在腹腔镜根治性全膀胱切除过程中，处理前列                          使用双极电凝封闭DVC，但其热传导效应对尿道周
              腺尖部时需要控制好 DVC 以保持术野清晰。常规                          围支持结构的损伤不利于术后尿控恢复，对阴茎勃
              DVC 手术操作需要先缝扎再切断以控制出血，DVC                         起神经的损伤不利于患者术后性功能恢复                     ［12］ ，本研
              缝扎处理不当可以导致术中大出血                  ［10］ 。由于 DVC     究选择无性功能保留需求的患者，行DVC免缝扎的
              位置较深、盆腔空间狭小，游离结扎难度大，可能缝                           腹腔镜根治性全膀胱切除术，尿流改道选择回肠流
              扎过深伤及尿道括约肌，或缝扎过浅导致控制出血                            出道术，因而无需刻意避免双极电凝的热传导损
              不佳  ［11］ 。腹腔镜操作学习曲线较长，缝扎DVC技术                     伤。前列腺癌根治术保留尿道周围支持结构不缝
              难度高，对于初学者具有较高的挑战，对于熟练操                            扎 DVC，有增加切缘阳性的风险，对不合并前列腺
              作者也存在DVC缝扎过程中出血较多的状况，如何                           癌、膀胱肿瘤未侵犯前列腺的患者采用DVC免缝扎
              降低 DVC 处理的操作难度，具有重要的临床价值。                         技术，从根治肿瘤的原则上来说该技术安全可行。
              国内学者黄健等        ［12］ 认为在腹腔镜放大的视野下能                      DVC 免缝扎技术需要寻找正确的解剖平面。
              清楚地辨认阴茎背深静脉复合体的位置及走行，推                            由于耻骨后空间狭窄，DVC和耻骨前列腺韧带钳夹
              荐使用可吸收线缝扎，然后再用剪刀剪断阴茎背深                            操作具有较高的难度，尤其是对于前列腺体积大、
              静脉复合体，止血效果确实，且减少对阴茎勃起神经                           耻骨后空间小、DVC 较宽的患者，更加难以实行。
              及括约肌的影响，同时气腹压力有助于减少静脉性                            实施 DVC 免缝扎技术正确的解剖层面应在 DVC 下
              的出血，但手术操作需要有熟练的缝合技巧。                              方的无血管区 ，在此平面解剖，多数患者DVC形成
                                                                             ［4］
                  随着腹腔镜技术的进步和设备的更新，腹腔镜                          无血管帽状结构，因此不需要对 DVC 进行缝扎，这
              根治性全膀胱切除术的水平也在不断提高                    ［13-14］ 。和  是 DVC 免缝扎技术的解剖基础。本研究从前列腺
              开放手术相比，腹腔镜根治性全膀胱切除术在缩短                            中部开始在前列腺腹侧紧贴前列腺表面使用双极
              手术时间、减少术中出血量方面具有优势，降低患                            电凝封闭DVC的分支血管，再使用超声刀慢档紧贴
              者创伤且总并发症发生率低              ［15］ 。机器人辅助腹腔           前列腺前纤维基质区向前列腺尖部解剖分离，在本
              镜根治性全膀胱切除术，具有操作灵活、三维立体                            组 19 例病例中，此操作步骤出血均较少，实现了
              术野和学习曲线短等优势，在国内少数中心开展。                            DVC 下方无血管平面的解剖分离。对于中等体积
              由于国内医疗费用及医疗资源的限制，腹腔镜根治                            的前列腺，容易寻找逼尿肌裙和DVC下前列腺尿道
              性全膀胱切除术仍然是国内大多数中心目前采用                             之间无血管平面，对于小体积前列腺，DVC 和前列
              的主要手术方式。本中心同步开展机器人辅助手                             腺之间的无血管平面的长度较短，容易损伤尿道括
              术和腹腔镜手术，本研究参照超级面纱技术的手术                            约肌、血管神经束和DVC           ［18］ 。邱志军等  ［19］ 报道了在
              路径，在此基础上开展阴茎DVC免缝扎的腹腔镜根                           腹腔镜根治性全膀胱切除术中使用超声刀直接烧
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