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第41卷第3期 马韩弘峰，杨晓俊，张 彬，等. CT血管成像确诊肝动脉变异对胰十二指肠及全胰切除术的预警作用［J］.
2021年3月 南京医科大学学报（自然科学版），2021，41（03）：406-409 ·407 ·

120 mA，扫描间距和厚度均为 1 mm，造影剂选用安 LGA 或 CA 的左肝动脉变异：在胰腺上缘分离 CHA
射力碘佛醇注射液）对所有患者进行腹主动脉CTA 及小网膜时，需注意主动暴露并保护 LHA；切除远
检查。每例患者腹主动脉CTA图像均由一名高年资 端胃的过程中需小心谨慎防止误伤，如需结扎
放射科医师和一名胰腺外科医师共同读片，首先判定 LGA，应在变异 LHA 分叉远端结扎。③对于起自
［6］
有无AHA存在，存在AHA的患者按Michels分型 进 SMA、腹主动脉的变异 CHA：同样按动脉优先入路
行分型，同时结合CTA图像，在手术中对存在AHA的 暴露腹主动脉及SMA 根部，早期明确AHA 走行，予
患者加以针对性处理，优先保护AHA，避免误伤。 悬吊并全程保护；起源于 SMA 的异位 CHA 走行与
对 存 在 AHA 的 患 者 在 术 中 主 动 充 分 暴 露 正常胃十二指肠动脉（gastroduodenal artery，GDA）
AHA，并注意保护（图1）。①对于起自SMA或CA的 相似，结扎并离断 GDA 前应常规触摸肝动脉搏动，
右肝动脉变异：Kocher 法游离胰头十二指肠后间隙 避免误断。④对于 CHA 分叉异常：充分游离 CHA
时，充分暴露 SMA 根部（动脉优先入路），寻找变异 的各个分支，明确 LHA、RHA、GDA 及胃右动脉
RHA的起始部；在清扫肝十二指肠韧带时应注意主 （right gastric artery，RGA）的走行，在分叉远端离断
动暴露并保护门静脉右后方的 RHA。②对于起自 GDA及RGA，避免损伤肝动脉。

PV LHA
PV
LHA
CHA PHA
RHA RHA
CHA
PV GDA CHA GDA
RHA PV CHA
GDA
A B C D
A：MichelsⅢ型，RHA起自SMA；B：MichelsⅡ型，LHA起自LGA；C：MichelsⅨ型，CHA起自SMA；D：特殊类型，CHA分叉异常。
图1 术中解剖保护变异肝动脉
及重要血管众多，被认为是腹部外科最大的手术。
2 结 果
PD术中易造成动脉误伤，除与手术操作技术有关外，
［7］
2.1 AHA患者一般临床资料 动脉变异是导致血管误伤的一个重要因素 。动脉
所有患者腹主动脉 CTA 均清晰显示了 3 级及 误伤容易造成术中术后的严重并发症，包括出血、
3 级以上分支，成像满意。111例患者中发现肝动脉 吻合口瘘、肝衰。即便是在术中进行了修补或重
走行正常 90 例，AHA 21 例（发生率为 18.9%）（表 建，仍会导致相关并发症发生率的增高 ［2-3，8］ 。
1），与文献报道发生率19.7％~45.0％相近。AHA患 一项多中心研究发现 ［8-11］ ，7 003例行PD的患者
者中男 15 例（71.4%），女 6 例（28.6%），年龄（65.0± 术中动脉损伤42例，发生率为0.1%~4.4%。42例动
9.7）岁（41~80 岁），术 后 病 理 诊 断 胰 腺 癌 11 例 脉损伤中，CHA、LHA、RHA 损伤共 38 例（38/42，
（52.3%），十二指肠腺癌5例（23.8%），壶腹部癌2例 90.4%），其中存在 AHA 30 例（30/42，71.4%），尽管
（9.5%），胆管癌、浆液性囊腺瘤、胰腺导管内乳头状 术者在术中对损伤的动脉进行了修补或重建，但仍
黏液瘤各1例（4.8%）。 有部分患者发生了血管损伤相关的并发症甚至死
2.2 AHA患者分型 亡。因此，AHA明显增加了术中肝动脉误伤的发生
21 例 AHA 患者按照 Michels 分型，其中Ⅱ型 率，所以术前确诊是否存在 AHA 对降低 PD 术中肝
7 例，占 33.3%，Ⅲ型 2 例，占 9.5%，Ⅴ型 1 例，占 动脉误伤的发生率有重要预警价值。
4.8%，Ⅸ型3例，占14.3%，不符合Michels 分型的特 对于AHA的诊断，目前常用的方法有数字减影
殊类型变异8例，占38.1%（表2、图2）。 血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、增
该组21例患者术后发生胰瘘5例，胃排空延迟 强CT以及CTA。研究发现CTA和DSA诊断AHA的
3例，无一例因AHA误伤而发生严重并发症，围手术 特异性和敏感性优于增强CT，其特异性为100%、准
期死亡率为0。 确性为 97% ［12-13］ 。而较 DSA，CTA 是一种无创性检
查，更容易被患者接受，且不增加围手术期并发症的
3 讨 论
发生率。因此本中心在术前对PD患者常规开展CTA
PD因其手术范围广，切除器官多，重建复杂，涉 检查。CTA 可以清楚显示肝动脉的走行和变异情