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第41卷第6期                  王若男，彭 卫. 体外循环先心手术甲状腺功能减退及替代治疗［J］.
                  2021年6月                     南京医科大学学报（自然科学版），2021，41（06）：927-931                       ·929 ·


                trast medium，ICM）以及局部使用含碘的防腐剂和敷                   治疗组之间没有差异。但是对于 5 个月以下的患
                料，CHD 患儿通常会接触过量的碘，这种超生理剂                          儿，T3 替代治疗组与安慰剂组相比，中位撤机时间
                量的碘暴露对大多数甲状腺功能正常个体的甲状                             明显缩短，并观察到心脏功能的改善，正性肌力药
                腺功能没有重大影响，但在易感人群中可能导致甲                            物使用减少     ［31］ 。在接受CPB心脏手术的患儿中，术
                状腺功能紊乱（甲状腺功能亢进和甲状腺功能减                             前口服小剂量甲状腺激素治疗可降低术后ESS的严
                   ［22］
                退） 。在最近一项儿童接触碘的病例对照研究                             重程度，并能防止心肌缺血再灌注损伤。1 项研究
                中，25%的婴儿被诊断为甲状腺功能减退。Thaker                        也报道了术后口服 T3 可使术后撤机时间缩短                    ［33］ 。
                等 ［23］ 对 CHD 婴儿进行碘致甲状腺功能减退的前瞻                     2018 年 Talwar 等 ［34］ 证明，口服 T4 可提高心脏指数，
                性研究注意到，暴露于碘的手术次数与甲状腺功能                            此外，还缩短了复杂CHD患儿手术后的机械通气时
                减退症的发生密切相关。在最近的一个大型病例                             间、ICU 时间和总住院时间。Bettendorf 等          ［35］ 的随机
                对照研究中，Kornelius 等     ［24］ 对台湾成人患者暴露于             对照试验中，应用 T3 改善了心肌功能，减少了术后
                ICM进行了6年的随访，观察到2次或2次以上接触                          重症监护时间。由于甲状腺激素对生命早期的神经

                ICM 的患者甲状腺功能减退的风险显著增加。在1                          发育很重要，在这一时期低浓度的甲状腺激素可能会
                项西班牙前瞻性研究中，99例先天性心脏畸形婴儿                           影响神经发育结果。但是，关于甲状腺补充治疗早产
                中，19 例在冠状动脉造影术后 2 周出现甲状腺功能                        儿低甲状腺素血症的研究未发现有益效果 。最近
                                                                                                       ［36］
                减退  ［25］ 。即使如此，经常接触多种来源过量碘的患                      一项研究发现短暂性低甲状腺素血症早产儿与 19
                儿，其甲状腺功能减退的严重程度和持续时间尚不                            岁时的不良神经发育结果无关               ［37］ 。然而，接受心肺
                清楚。研究表明，CHD患儿术后肾功能受损可能会                           转流术的患儿补充 T3 并不能改善其长期神经发育
                阻碍尿碘的清除，可进一步增加甲状腺功能减退的                            结果  ［38］ 。长期随访神经发育结果，可能有助于得出
                风险，但是这两者之间的关系尚不明确。                                明确结论。
                6.2  胺碘酮与甲状腺激素                                        许多患儿在 CPB 术后出现短暂的甲状腺激素
                    胺碘酮是一种高碘抗心律失常药，治疗室性和                          水平下降，通过标准治疗可以恢复。2 项针对儿童
                房性快速心律失常有效。胺碘酮中碘含量和结构                             的研究表明，TT3 较低的患儿可能更需要干预                    ［16］ 。
                与甲状腺激素类似，可引起甲状腺功能异常                    ［26］ 。这    Bettendorf 等 ［35］ 报道，儿童心脏手术后血清 T3 水平
                主要是由于胺碘酮可以抑制 T4 向 T3 的转化，同时                       低是不良预后的预测因子，T3治疗能显著改善心功
                胺碘酮代谢释放的碘可以直接抑制甲状腺功能 。                            能，而心功能可能是与预后最为相关的因素。
                                                         ［27］
                                                                      迄今为止，多项关于甲状腺激素补充治疗的研
                7  治 疗
                                                                  究中，无论是给予生理剂量还是短期药物剂量，均
                    激素治疗已被尝试作为一种积极影响术后进                           未出现室上性心律失常、心率加快或心肌缺血的报
                程的方法，如围手术期给予皮质类固醇可使细胞膜                            道 ［39］ 。为了使血清T3水平恢复正常，大多数研究均
                稳定，降低 HLA 抗原的上调，抑制细胞因子的表                          采用短期静脉给药。虽然短期治疗可能有效，但并
                达。甲状腺激素可调节代谢、免疫和心血管功能，并                           不能解决与长期治疗相关的问题。考虑到大部分
                作为一种优化剂应用在围手术期，以抵消甲状腺激素                           研究纳入患儿为复杂型CHD，所以不仅要评估甲状
                在CPB后相对减少引起的不良反应 。目前许多学                           腺激素替代治疗的疗效，最重要的是还需评估其治
                                               ［18］
                者提出甲状腺激素的补充治疗，但仍有争议。                              疗的安全性。
                    T3的使用与改善血流动力学、降低外周血管阻
                                                                  8  小结和展望
                力、增加心输出量等效应有关，这表明甲状腺激素
                                   ［1］
                替代物具有潜在效用 。许多动物研究提倡服用                                 对于预防性甲状腺激素替代治疗是否能够降
                T3，认为对心脏有益。在缺血损伤后，补充T3可提高                         低 CHD 患儿术后病死率、并发症发病率和改善预
                血流动力学指标，包括左心室功能               ［28-31］ 。Zhang等 ［32］  后，还需要进行充分深入的研究。CHD患儿过量的
                对 2 岁以下接受 CPB 心脏手术的患儿进行了多中                        ICM接触以及术后胺碘酮的使用是否对甲状腺功能
                心、双盲的随机对照实验研究。这项研究假设T3替                           造成一定影响，对此也需要进一步探讨。
                代治疗是安全的，而且可使术后临床结果显著改                                 由于许多患儿术后没有表现出典型的甲状腺
                善。他们还发现，T3替代治疗组撤除呼吸机时间和                           功能减退症状或体征，此类患儿很容易被漏诊或误
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