Page 151 - 南京医科大学学报自然科学版

第42卷第7期 顾晓诚，田 丰，李绍钦，等. 1例反复肠系膜上动脉栓塞患者的救治体会［J］.
2022年7月 南京医科大学学报（自然科学版），2022，42（7）：1046-1048 ·1047 ·

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A：腹部CT（横断位，动脉期）显示SMA主干栓塞（白色箭头）；B：SMA造影显示 SMA主干栓塞；C：导管抽栓治疗后SMA开通良好；D：抽出
的大量血栓；E：CTA提示SMA分支栓塞（白色箭头）；F：SMA造影证实为SMA远端栓塞；G：导管抽栓联合局部缓慢灌注尿激酶10万U+罂粟碱
注射液30 mg后SMA主干远端造影显示闭塞的SMA分支部分开通，血流较前明显增多；H：全腹部CT平扫显示肠管扩张，肝内广泛积气。
图1 患者的诊治过程

为 4 分（≥3 分），指南中推荐使用口服抗凝药物，并 为延长期抗凝的首选 。
［6］
且非维生素K拮抗剂抗凝药（NOAC）应优先于维生 2.2 SMAE的临床诊断
素 K 拮抗剂（VKE），但患者由于经济原因选择维生 SMAE 患者多表现为突发的剧烈腹痛，但临床
素K 拮抗剂抗凝药（华法林），因此，第1次介入术后 表现和实验室检查均缺乏特异性。因此，此类患者
给予华法林抗凝治疗，但未进行有效随访，致使INR 的临床诊断主要依靠影像学检查，如彩色多普勒血
在 治 疗 范 围 内 的 时 间（time in therapeutic range， 流图、MSCT 血管成像和数字减影血管造影。彩色
TTR）未达标，最终导致了 SMAE 的再发。虽然第 多普勒血流图是评估SMA血流的重要手段，但对于
2 次出院时抗凝基本达标，也加强了健康教育，并再 SMA的分支栓塞不能有效诊断，敏感性和特异性在
三叮嘱患者和家属，但患者仍未门诊复诊。第 3 次 85%~90%之间 ［7-9］ 。MSCT 是临床上最常用的诊断
SMAE 复发时 INR 仅为 1.1，询问病史后发现患者出 SMAE的方法，敏感性为64%，特异性为92% ［10］ 。数
院后独自居住，私自停用华法林抗凝治疗，患者家 字减影血管造影是诊断急性 SMAE 的金标准 ［11］ ，但
属对停用华法林不知情。另外，该患者因房颤反复 其为有创检查，且不能判断肠壁缺血坏死等情况，
发生心源性SMAE，根据《中国左心耳封堵预防心房 在临床上的使用受到了一定限制。CT 血管造影可
颤动卒中专家共识（2019）》 ，建议患者实施左心耳 作为诊断 SMAE 并评估肠缺血坏死程度的首选方
［4］
［12］
封堵术，但患者拒绝。体会：①房颤和抗凝不足是 法，准确率可达95%~100% 。
反复发生SMAE的病因；②抗凝不足的原因包括：对 2.3 SMAE的治疗
患者出院后的管理存在不足、老年患者的依从性 SMAE 的治疗包括：①内科保守治疗，禁食、补
差、家属不能有效监督患者服药；③由于经济原因， 液支持、抗凝、扩血管、活血化瘀等治疗；②外科手
患者拒绝使用 NOAC 抗凝治疗，口服华法林致使抗 术治疗，动脉切开取栓、搭桥，切除坏死的肠管等；
凝不达标；④在患者口服华法林且 INR 不达标的情 ③介入腔内治疗，取栓、溶栓、支架植入等。
况下，应在确保持久性和依从性的前提下继续建议 此例患者采取了介入腔内治疗。介入腔内治
改用NOAC；⑤患者分别于术后第4、7个月复发，应 疗越来越多地用于SMAE的救治，包括器械取栓、导
接受延长期（> 3 个月）抗凝治疗，有证据显示延长 管抽栓、支架植入、局部灌注药物等 ［13］ 。最常用的
期抗凝治疗选择 NOAC 可在不增加出血风险的同 仍是导管抽栓，但导管抽栓容易使栓子脱落，导致
时减少 80%以上的复发风险 。美国胸科医师学 远端分支血管栓塞，有报道使用保护伞预防远端分
［5］
会第 10 版抗栓指南（ACCP⁃10）也推荐将 NOAC 作 支血管的栓塞 ［14］ 。该患者进行了 2 次导管抽栓，有