Page 131 - 南京医科大学学报自然科学版

第43卷第2期 周 瑾，马红霞. 食管癌术后颈部吻合口瘘危险因素分析及预测模型的建立［J］.
2023年2月 南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（2）：268-274，296 ·273 ·

明显差别。本研究结果表明糖尿病是颈部吻合口
1.0
瘘发生的独立危险因素，因此对于高龄且合并基础
0.8
疾病患者，要加强管理，控制血糖，包括术后应激性
血糖升高，以降低手术风险，减少吻合口瘘、感染等
0.6
灵敏度 并发症的发生。
0.4
由于既往有胸腹部手术史的患者组织损伤修
复过程中形成了异常纤维连接，术后多存在器官腔
0.2
隙粘连的情况。尤其是因胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎
AUC=0.844（0.771~0.918）
0.0 等急慢性炎症手术的人群，炎症反应本身会导致腹
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 腔内组织粘连机化，粘连导致游离食管和胃等器官
特异度
时难度提升，增加了术野暴露时间和对组织的牵
图2 预测模型的ROC曲线
Figure 2 ROC of the prediction model 拉。吻合端长时间钳夹，造成吻合口局部血液供应
障碍，氧气及其他营养物质交换故障，吻合口瘘发
1.0
生风险增加。本研究提示胸腹部手术史会增加食
实际诊断颈部吻合口瘘的比例 0.6 究结论一致，因此对于既往行胸腹部手术的患者术
［7］
管癌术后颈部吻合口瘘的发生风险，与车云等 研
0.8
后要密切监测，一旦发现颈部切口有肿胀或异常分
泌物要高度怀疑吻合口瘘的形成，及时敞开换药等
0.4
处理，避免炎症进一步扩散。
模型表现
新辅助治疗是对于局部肿瘤负荷较大的食管
0.2
偏态校正
理想模型 癌患者采取的术前放化疗手段，目的是消灭亚临床
0.0
转移灶、降低临床分期、提高R0切除率，提高手术治
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
列线图预测颈部吻合口瘘的比例 愈率以延长患者的生存时间，是临床上广泛应用的
图3 预测模型Calibration校正曲线 治疗方式。新辅助治疗有引起局部组织损伤的风
Figure 3 Calibration curve of the prediction model
险，射线与化疗药物在抑制肿瘤细胞生长的同时也
［5］
覆盖，颈部吻合口瘘的发生率远高于胸部吻合 。但 会损伤正常细胞，产生大量致炎因子，引起吻合处
颈部瘘口表浅容易处理，一般不会引起全身炎症反 组织的水肿，组织供血供氧缺乏，再加上食管癌患
应，经过切口敞开换药、引流、营养支持等保守治疗 者本身营养状况不佳，影响吻合口的愈合。尤其是
后就能治愈 ，是临床上食管癌根治手术吻合部位 新辅助放疗的患者，食管局部组织纤维化、脆性增
［6］
的首选。随着外科吻合技术的不断提高和手术器 加，易合并放射性食管炎 ［11］ ，组织愈合能力差。关
械的不断改进，吻合口瘘的发生率有所降低，但仍 于新辅助治疗是否与吻合口瘘发生有关，国内外研
无 法 避 免 。 本 研 究 颈 部 吻 合 口 瘘 的 发 生 率 为 究尚存在争议 ［12-14］ ，这可能与不同中心选择的放化
11.88%，与国内外等研究结果基本一致 ［5，7-8］ ，不同地 疗方案、周期、剂量差异有关。本研究提示新辅助
区诊疗中心采用的手术操作、预防措施及消毒隔离 治疗会导致颈部吻合口瘘发生风险增加，患者在接
技术不同，吻合口瘘发生率可能存在差别。 受新辅助治疗后，要正确选择手术时机，综合评定
糖尿病患者长期代谢紊乱，抗感染能力弱，组 患者的全身情况，减少新辅助治疗对手术的影响。
织愈合能力降低。同时患者常合并外周血管病变， 本研究显示，慢性支气管炎、术后肺部感染是
导致吻合部位血液灌注不足氧供缺乏，影响吻合部 食管癌术后颈部吻合口瘘的独立危险因素，与已有
位愈合。研究表明，高血压、冠心病、外周血管病、糖 研究相符合 ［5，15］ 。慢性支气管炎患者支气管腺体增
尿病等危险因素在一定程度上会破坏吻合口血流灌 生、肥大，黏液分泌较多，容易阻塞细支气管引起肺
［9］
注，导致吻合口愈合不良而发生瘘 。Li 等 ［10］ 通过 部黏液瘀滞，影响肺部气体交换功能，也为细菌繁
Meta 分析得出糖尿病是吻合口瘘的重要危险因素 殖提供了条件。患者术后出现肺部感染甚至呼吸
的结论，而进一步进行亚组分析发现，糖尿病可增 衰竭时，肺的氧合功能下降，机体出现低氧血症，器
加欧美人群吻合口瘘风险，在亚洲人群中未显示出 官组织尤其是手术部位的氧气、血液供应不足，影