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第43卷第2期 田雪婧，朱 毅，孔 辉，等. 中高危急性肺血栓栓塞症患者溶栓治疗的临床特征分析［J］.
2023年2月 南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（2）：218-224 ·223 ·

临床特征、治疗及预后，观察到溶栓组患者急诊首 静脉滴注，共5 d）使血管内血栓快速溶解，并改善了
诊、双侧APTE、中央型APTE比例更高，临床症状严 短期和长期呼吸困难，不增加出血风险，但在病死
重、SpO2下降明显，但右心室增大/收缩功能障碍的 率或复发性APTE和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的
比例低于非溶栓组，这可能与行超声心动图的时间 发生率方面没有显著差异。
有关，部分直接溶栓患者因病情危重，溶栓前未行 基于系统性溶栓风险和获益的矛盾，提高溶栓
超声心动图，溶栓后右心功能改善，最终超声心动 药物的疗效，同时减少出血并发症，推动了导管介
图数据影响了统计结果。其中7例患者先给予抗凝 入治疗的研究，包括经导管碎解和抽吸血栓、导管
治疗，密切监测平均约 36 h 后行补救性溶栓治疗。 直接溶栓。目前导管直接溶栓（catheter⁃directed
Logistic 回归分析显示，SpO2 为溶栓治疗相关因素 thrombolysis，CDT）为高、中危 APTE 患者提供了一
［6］
（P < 0.05）。溶栓治疗和抗凝治疗组的院内病死率 种替代全身溶栓的方法 ，其仅需在血栓局部释放
均为 0，但全身溶栓的出血发生率高于导管直接溶 系统性溶栓1/4的剂量。本研究有9例选择了CDT，
栓或单纯抗凝治疗（P < 0.05）。 均采用 20 mg rt⁃PA 或 20~60 万 U 尿激酶，溶栓效果
目前国内外针对中高危APTE患者的研究仍较 良好，且未发生出血事件。CDT 有望成为中高危
［7］
少。Meyer 等 研究共纳入 1 005 例中危 APTE 患 APTE 患者治疗的新策略。而超声辅助导管溶栓
者，其中接受系统性溶栓治疗者 7 d 内死亡或发生 （ultrasound ⁃ assisted catheter ⁃ directed thrombolysis，
血流动力学不稳定的比例小于抗凝组，且 3 年存活 UA⁃CDT）在传统CDT的基础上联合了超声，组成药
率提高，5%抗凝组患者接受了补救性溶栓治疗，从 物⁃机械联合溶栓系统，理论上使溶栓药物剂量进一
入组到病情恶化的平均时间为（1.8±1.6）d，这与本 步减少，溶栓效果更优，且有助于降低出血风险。
组的监测时间窗一致，表明迅速减轻右心后负荷可 OPTALYSE 研究 ［13］ 表明，对于中危 APTE 患者，最低
有效治疗中高危APTE。本研究发现SpO2为溶栓治 ４mg/每侧肺的 rt⁃PA 剂量即可有效溶栓，术后 72 h
［8］
疗相关因素。已有研究提示 ，心率增快可能与病 未出现大出血事件 ［14］ 。Sardar等 ［15］ 进一步进行了回
情恶化正相关，动态监测生命体征有助于预测失代 顾性分析，发现患者肺栓塞情况越危急（基于右心
偿的发生。然而，溶栓治疗亦使颅内大出血和卒中 室/左心室比、肺动脉收缩压和修正Miller评分），UA
的风险成倍增加。一项纳入2 057例患者的荟萃分 ⁃CDT的治疗效果越好，该研究结果有助于临床工作
析 表明，在血流动力学稳定的 APTE 患者中，溶栓 中进一步筛选适合 UA⁃CDT 的患者。传统 CDT 和
［9］
治疗组较抗凝治疗组总死亡率的下降并不显著，且 UA⁃CDT 的疗效对比，目前的研究结果尚不一致。
溶栓治疗与致命性出血或颅内出血的增加有关。 有荟萃分析 ［16］ 显示，在高危 APTE 患者中，UA⁃CDT
另一项纳入共 7 项研究的荟萃分析 ［10］ 则显示，中危 组的 30 d 死亡率低于传统 CDT 组，但在中危 APTE
APTE 患者行溶栓治疗可以减少病情恶化，并有降 患者中，两组 30 d 死亡风险无差异，在大出血发生
低30 d全因病死率的趋势；尽管溶栓治疗增加了总 风险和临床成功率方面亦表现出同样趋势。
出血风险，但与接受抗凝治疗的患者相比，重大出 目前CDT治疗APTE的有效性与安全性已积累
血事件的发生率没有差异。因此如何应用再灌注 了一定临床证据。但有专家认为，CDT 可能更适用
策略进行早期管理仍然是一个有争议的问题。 于亚段PTE，栓子较大或弥漫性血栓形成时，行低剂
针对系统性溶栓的大出血风险，临床关注于中 量全身溶栓，溶栓药物最终聚集于肺循环，可能获
［17］
高危APTE患者适宜溶栓药物剂量及输注速度。目 得更好的疗效 。
［2］
前指南 推荐50 mg rt⁃PA 或尿激酶2万U/kg（2 h持 综上所述，本研究较系统地回顾性分析了55例
续静脉滴注），低剂量和避免有创血管通路可达到 中高危 APTE 患者的临床资料，溶栓组患者临床症
较高的溶栓疗效，减少出血。本研究中均选取低剂 状严重、低氧血症明显，SpO2为溶栓治疗重要因素，
量方案，总出血风险仍明显升高。为进一步优化溶 提示应重视中高危 APTE 的 SpO2。在治疗的选择
栓治疗，Guner 等 ［11］ 回顾分析了低剂量和缓慢输注 上，溶栓治疗和抗凝治疗组的院内病死率均为0，但
rt⁃PA延长溶栓治疗方案（25 mg rt⁃PA，6 h持续静脉 全身溶栓的出血发生率高于导管直接溶栓或单纯
滴注，连续 2 d），在不影响疗效的同时，降低了并发 抗凝治疗。导管直接溶栓有望成为中高危APTE患
症发生率。国内近期的研究 ［12］ 显示，与抗凝治疗相 者治疗的新策略。但本研究为单中心的回顾性研
比，给予低剂量尿激酶全身溶栓（1万U/kg，2 h持续 究，样本量较小，可能存在某些偏倚。未来有条件