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第43卷第9期       刘  畅，付文凤，张 姮，等. 儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解期并发严重感染的临床分析［J］.
                  2023年9月                     南京医科大学学报（自然科学版），2023，43（9）：1239-1244                      ·1243 ·


                                           表3 诱导缓解期严重感染的多因素Logistic回归分析
                              Table 3 Multiple logistic regression analysis of severe infection during induction period
                             变量                     B          Wald χ 2     P值          OR           95% CI
                   中高危                             1.031       06.057       0.014      2.804       1.234~6.375
                   ALB＜35 g/L                      1.549       13.601       0.001      4.708       2.067~10.726
                   中性粒细胞缺乏持续时间＞7 d                 1.307       06.886       0.009      3.697       1.393~9.816
                   常量                             -4.784       29.475       0           —              —

                指导意义。本研究详细分析了 CCCG⁃ALL⁃2020 方                     治疗花费巨大。由于ALL疾病本身的特殊性，多数
                案在治疗中严重感染和非严重感染的发生情况、病                            患儿病情严重，免疫力低下，存在多种并发症的可
                原分布特点、以及影响严重感染发生的因素。                              能。研究表明，医院感染的发生加重了患者的经济
                    本研究中ALL 诱导缓解治疗期间，感染的总体                        负担  ［15］ 。本研究中，相比非严重感染患儿，严重感
                发生率为 95.74%（180/188），以呼吸道感染（40.5%）                染患儿平均花费增加2.41万元，单位体表面积抗生
                                          ［5］
                较常见，与其他研究结果类似 ，其中肺部感染最主                           素使用费用增加 1.39 万元，因此，有效减少严重感
                                                                                                   ［16］
                要的病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克                            染的发生是控制ALL治疗成本的关键 。
                雷伯杆菌及铜绿假单胞菌 ，诱导缓解期呼吸道感                                根据统计结果，中高危、ALB＜35 g/L、中性粒细
                                       ［6］
                染高发与该时期患儿免疫功能低下、大剂量化疗药                            胞缺乏持续时间＞7 d 是 ALL 诱导缓解期发生严重
                物损伤呼吸道黏膜有关。此外，医院环境中致病菌                            感染的独立危险因素。与低危患儿相比，中高危患
                浓度高，儿童鼻道狭窄，纤毛运动弱，清理呼吸道、                           儿化疗强度更大，骨髓造血功能受到严重抑制，更
                口腔分泌物能力差，均使得病原体容易定植、入侵，                           容易出现严重感染，说明危险分层是ALL并发严重
                导致呼吸道感染的发生           ［7-8］ 。研究表明，最常见的感            感染的危险因素之一。本研究中 ALB 具有最高的
                染事件为不明原因感染性发热 ，本研究中约89例                           OR值。ALB是营养评估的基础，也是免疫状态的生
                                           ［9］
                次（28.4%）感染未找到明确感染灶，这说明在化疗                         物标志物    ［17-18］ 。持续炎症反应和肿瘤细胞释放的细
                中，由于患儿免疫功能低下，机体无法产生足够的                            胞因子导致ALB水平降低，ALB异常降低导致内环
                炎症反应，感染的局部表现可能消失或出现不明原                            境紊乱，体液免疫功能下降，是患儿发生严重感染
                因发热，全面检查有助于及时发现早期感染迹象，                            的独立危险因素。ALB 中的巯基可通过细胞内氧
                针对性治疗。血流感染、消化道感染也常见于 ALL                          化还原反应介导炎症细胞信号的调节，从而减轻机
                诱导缓解期，因此，在化疗期间应密切关注患儿上                            体炎症，保护脏器功能，减轻组织损伤                  ［19］ 。在诱导
                述部位感染情况，控制感染的进展。                                  缓解期，几乎所有患儿都出现中性粒细胞缺乏，感
                    在西方发达国家，常见的病原感染以 G 菌为                         染的频率和严重程度与ANC呈反比，中性粒细胞具
                                                         +
                主，亚洲国家以G 菌为主          ［10］ 。对本中心病原菌进行             有强大的趋化和吞噬作用，中性粒细胞减少时，趋
                               -
                分析中，23.8%（43/180）的ALL患儿在诱导缓解期经                    化和吞噬作用降低，感染发生率升高。文献报道，
                                                                                                           ［7］
                历了 1 次微生物学记录上的感染，G 菌与 G 菌的比                       ANC＜0.1×10 个/L是发生感染的独立危险因素 ，本
                                                       +
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                例相当，这与侵袭性操作、深静脉置管导致的条件                            研究中，严重感染组中ANC＜0.1×10 个/L的患者比
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                致病性 G 菌感染有关         ［11-12］ 。在经验性应用抗生素            例高于 ANC≥0.1×10 个/L 的比例，但多因素分析中
                                                                                    9
                        +
                时，应尽量覆盖患儿可能感染病原菌的广谱抗生                             未发现有统计学意义。我国一项对于中性粒细胞
                素。研究中，产ESBL G 检出率高达60%（12/20），因                   缺乏伴发热的多中心、前瞻性流行病学研究显示，
                                     -
                此，诱导缓解期对疑似G 感染的患儿初始抗感染治疗                          随着中性粒细胞缺乏时间的延长，感染的发生率增
                                     -
                推荐单一广谱的碳青霉烯类抗生素                ［13］ 。近年来，由        高 ［20］ 。文献指出，凡符合中性粒细胞缺乏伴发热定
                于中性粒细胞缺乏时间长，免疫抑制剂、糖皮质激                            义的患者均应积极使用 G⁃CSF 刺激中性粒细胞产
                素、抗生素使用等因素，真菌感染率逐渐上升                    ［14］ ，对   生，并早期预防性抗感染治疗，根据患儿临床表现、
                于普通抗生素无法控制的感染，应及时使用抗真菌                            检查结果调整抗生素使用，避免错过治疗时机，给
                药物。                                               患儿带来不良影响 。
                                                                                  ［21］
                    本中心应用 CCCG⁃ALL⁃2020 方案化疗的患儿                       综上所述，在 CCCG⁃ALL⁃2020 化疗方案中，感
                诱导缓解期的平均住院时长为 45.8 d，长时间住院                        染是儿童化疗后的主要并发症之一。常见的感染
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