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第44卷第11期
               ·1602 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2024年11月


              44 则提示高风险，患者 1 年内的病死率可能超过                         RHC 及 AVT 用于评估患者 CCB 治疗反应仍需要更
                 ［1，32-33］           ［34］
              20%      。此外，Tang 等       研究表明，摄氧效率斜              多证据。
              率（oxygen uptake efficiency slope index，OUESI）和CI  5.2  CPET用于药物疗效的评估
              也是预测临床恶化的独立因素。                                         CPET在评估PAH患者药物治疗效果方面同样
                  2022 年 ESC/ERS 指南推荐四分法危险分层作                   具有重要价值。靶向药物治疗后，患者的 PVR 下
              为风险评估工具，以指导临床决策，其参数包括N末                           降，肺动脉压降低，右心功能得到改善，这些变化都
              端脑利钠肽前体（NT⁃proBNP）、心功能分级及6 min                    可通过 CPET 参数如 AT、峰值 VO2及 VE/VCO2斜率
              步行距离。然而，6 min 步行试验存在“天花板效                         来评估。Tang 等     ［39］ 对 53 例接受钙通道阻滞剂或西
                  ［35］
              应 ” ，导 致 难 以 区 分 轻 症 患 者 的 运 动 功 能 。              地那非治疗的 PAH 患者的研究显示，治疗后患者的
              Martínez⁃Meñaca 等 ［36］ 对180例PAH患者使用以VO2           无氧阈、峰值 VO2和 PETCO2显著上升，而 VE/VCO2
              代替6 min步行距离的四分法危险分层评估预后发                          斜率则明显下降，表明患者的运动能力和通气功能
              现，较之四分法危险分层，新模型可以正确地将更                            得到改善。
              多患者划分为高危层（阳性净重新分类指数为                              5.3  CPET用于心肺功能锻炼指导
              0.06），同时将更多无事件的患者划分为低危层（阴                              2022年ESC/ERS指南建议，在不引起症状的情
              性净重新分类指数为 0.04），预后能力也更好（一致                        况下鼓励 PAH 患者进行适度活动。Waller 等                ［40］ 对
              性指数 0.717 vs. 0.709）。这体现了 CPET 可以更加               32 项相关研究进行了系统综述，发现功能锻炼对
              精确地评估患者的运动功能，由此进行危险分层也                            PAH患者的生理和心理健康均有积极影响。同时，
              更加准确。                                             个体化的运动处方和临床监测能够有效降低不良
                                                                事件的风险。作为评估患者活动能力的金标准，
              5  CPET在PAH治疗中的指导作用                               CPET 在制定运动处方方面具有不可替代的作用。

              5.1  CPET用于药物疗效的预测                                Chan 等 ［41］ 将25例PAH患者随机分为运动教育联合
                  2022年ESC/ERS指南将IPAH患者根据行右心                    组和单独教育组，分别在干预前后进行 CPET 测
              导管时血管反应性试验（acute vasoreactivity testing，          试。结果显示，联合组的6 min步行距离、峰值功率
                                                                和峰值 VO2显著增加，且未发生不良事件。这些发
              AVT）的结果，分为无血管反应性 IPAH 和急性血管
                                                                现表明，CPET 在指导运动处方制定和评估功能锻
              反应性IPAH。急性血管反应性IPAH被认为能从钙
              离子通道拮抗剂（calcium channel blocker，CCB）治             炼疗效方面具有重要价值。
                                                                     综上所述，CPET 作为一种集成心肺功能、代谢
              疗中获益。然而，血管反应性试验仅能通过有创的
                                                                状态与运动能力评估的无创性方法，已成为PAH诊
              右心导管检查时进行，且考虑到部分初始AVT阳性
                                                                断与管理的重要工具。通过精准评估 VE/VCO2斜
              患者用药后对CCB治疗失去反应               ［37］ ，指南目前推荐
                                                                率、峰值 VO2等核心参数，CPET 不仅可以帮助早期
              密切随访患者，并建议在初始治疗 3~6 个月后行完
                                                                诊断和分层，还能有效评估患者的预后及治疗反
              整的评估，包括右心导管检查及 AVT。Luo 等                 ［38］ 对
                                                                应。未来，CPET 与其他评估手段的联合应用，将为
              132例IPAH患者的研究发现，通过AVT将患者分为
                                                                PAH的精准医疗提供更多临床信息和决策支持。
              无 血 管 反 应 性 IPAH（vasodilator ⁃ nonresponsive
                                                                ［参考文献］
              IPAH，VNR⁃IPAH）组和急性血管反应性IPAH（vaso⁃
              dilator ⁃ responsive IPAH，VR ⁃ IPAH）组 。 与 VNR ⁃   ［1］ HUMBERT M，KOVACS G，HOEPER M M et al. 2022
              IPAH 患者相比，VR⁃IPAH 患者的血流动力学改变                           ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of
              较轻，主要表现在右心房压力更低（P < 0.001）、                            pulmonary hypertension［J］. Eur Heart J，2022，43（38）：
              mPAP更低（P < 0.001）、肺动脉楔压更低（P=0.04）和                     3618-3731
                                                                ［2］ 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中
              肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）更
                                                                     国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员
              低（P=0.005），且 VR⁃IPAH 组的 NT⁃proBNP 值更低
                                                                     会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组等. 中国肺动脉
             （P=0.02）。而较高的FEV1/FVC、PETO2与AVT阳性
                                                                     高压诊断与治疗指南（2021 版）［J］. 中华医学杂志，
              有关，以 FEV1/FVC 与 PETO2构建预测模型，其最佳                        2021，101（1）：11-51
              截断值的灵敏度为67%，特异度为91%，而曲线下面                         ［3］ HASSOUN P M. Pulmonary arterial hypertension［J］. N
              积为 0.8。然而，关于 CPET 及肺功能参数能否取代                           Engl J Med，2021，385（25）：2361-2376
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