Page 129 - 南京医科大学学报自然科学版

第44卷第3期 查 蔷，李建勇，沈文怡. 慢性粒单核细胞白血病合并自身免疫性疾病研究进展［J］.
2024年3月 南京医科大学学报（自然科学版），2024，44（3）：417-422 ·419 ·

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（interleukin，IL）⁃7 水平升高，募集并诱导单核细胞 的患者需启用二线治疗 ，且反应往往短暂，此类患
分化为促炎巨噬细胞及成熟破骨细胞 ［25］ ，释放IL⁃1、 者接受免疫抑制治疗易发生机会性感染，增加治疗
IL⁃6、IL⁃12 和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor， 负担。CMML相关血细胞减少可能因免疫抑制治疗
TNF）⁃α等细胞因子，参与全身炎症及关节软骨退 而加重，给治疗选择带来了挑战。ITP⁃CMML 患者
化。CMML患者单核细胞转录组分析表现出高度促 对特发性 ITP 常用的所有治疗均有反应，但丙种球
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炎特征，通路分析提示系统性红斑狼疮、1型糖尿病 蛋白除外 。CMML相关血管炎患者接受抗风湿药
和 Toll 样信号转导增加 ［26］ ，CMML 患者外周血可见 （如甲氨蝶呤和硫唑嘌呤）治疗的疾病复发率较类
促炎细胞因子如TNF⁃α、IL⁃6、IL⁃1等升高 ［27］ ，可能引 固醇和生物制剂治疗更高 。
［34］
起全身炎症进而导致AID的发生。此外，炎症小体与 4.2 HMA治疗
多种AID的发病机制有关，研究发现老年CMML患者 HMA 包括阿扎胞苷和地西他滨，HMA 治疗
中NLRP3炎症小体的激活，治疗依赖和疾病严重程 CMML的总缓解率为40%~50%，完全缓解率为7%~
［3］
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度增加 。 17% 。目前无前瞻性研究证实 HMA 对 CMML 疾
病进程有影响，针对49例CMML患者的全外显子基
3 CMML合并AID的预后
因组测序发现，患者接受HMA治疗后基因突变负荷
大多数合并 AID 的 CMML 患者临床分型为 量未见明显减少 ［35］ 。然而，有研究表明HMA可有效
CMML⁃1，向 AML 转化风险与未合并 AID 的患者相 治疗 CMML 相关的 AID，合并 AID 的 MDS 和 CMML
当 ［29］ 。在一项纳入241例MDS和CMML患者的回顾 患者接受阿扎胞苷单药治疗后，类固醇依赖患者
性研究中，142例MDS/CMML 合并AID患者在第30个 数量减少，可减少或停止应用类固醇和/或免疫抑
月时总体生存（overall survival，OS）率较未合并 AID 制剂 ［31］ 。HMA通过改变DNA甲基化和基因表达恢
者低（69% vs. 88%） ，在其他回顾性队列研究中， 复造血，这种表观遗传机制对免疫调节的作用也可
［30］
两组的总生存期没有差异 ［29，31］ 。但法国一项纳入 解释其治疗 AID 的有效性。目前相关研究样本量
123例合并AID的MDS和CMML患者的多中心研究 小，均为回顾性研究，仍需前瞻性研究证实 HMA 对
报道，合并AID的患者较未合并AID者更可能具有高 CMML相关AID的疗效。
风险特征，如较差的染色体核型和较高的国际预后评 4.3 HSCT
分系统（international prognostic scoring system，IPSS） 现阶段 HSCT 仍是唯一可能治愈 CMML 的手
评分 。在合并AID的CMML患者中，合并ITP的患 段。欧洲血液及骨髓移植协作组（European Group
［31］
者与合并其他类型AID患者相比，OS明显更长 。合 for Blood and Marrow Transplantation，EBMT）2015 年
［4］
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并 ITP 的患者中，ITP⁃CMML 患者的复发率更高 。 发布的迄今为止最大的回顾性研究纳入了513例接
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IL⁃10是具有免疫调节功能的细胞因子，可抑制促炎 受HSCT的CMML患者，移植后4年OS率为33% 。
细胞因子释放 ［32］ ，已被证明可抑制 CMML 中突变 此外HSCT也越来越多地应用于对常规治疗反应不
细胞增殖，低 IL⁃10 水平是 CMML 预后的独立危险 佳的AID患者 ［37］ ，该协作组2019年发布的大型回顾
因素 ［27］ 。此外，MDS/CMML 患者中AID与心血管合 性研究也证实HSCT在难治AID中的远期预后更佳，
并症存在显著关联，但对疾病进展或生存没有影 多因素分析显示，年龄<18岁、男性和近期移植时间
响 ［33］ 。以上各项研究结果间的差异可能由于研究 与无进展生存期（progression⁃free survival，PFS）的改
人群来源不同以及回顾性研究的局限性，有待进一 善显著相关 ［38］ 。由于移植相关的并发症和病死率，
步大样本的前瞻性研究证实。 AID治疗很少选择HSCT，但CMML合并AID患者中
HSCT 的应用或许应该更为积极，判断患者是否应
4 CMML合并AID的治疗
进行移植以及移植时机、预处理方案尤为重要。有
4.1 免疫抑制治疗 研究建议移植后采用大剂量环磷酰胺治疗AID以降
目前，AID 治疗方式以改善症状的非甾体消炎 低移植物抗宿主病的风险 。
［13］
药和改善预后的免疫抑制药物为主。类固醇激素 4.4 靶向药物治疗
是常用免疫抑制药物，可减轻症状及控制疾病进 随着新的靶向药物如粒细胞⁃巨噬细胞集落刺
展。髓系肿瘤合并 AID 患者类固醇治疗通常有效， 激 因 子（granulocyte macrophage colony stimulating
但类固醇依赖和疾病复发的发生率很高，40%~50% factor，GM⁃CSF）抑制剂、Janus 激酶（Janus kinase，