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第42卷第12期       周晓凯，方     印. 胺碘酮对左心室肥厚患者体外循环下主动脉开放后心室颤动发生率的影响［J］.
                 2022年12月                    南京医科大学学报（自然科学版），2022，42（12）：1728-1733                      ·1729 ·


                    心内直视手术需要体外循环下进行，当手术操                          组。给药方案为单次剂量泵入。体外循环期间升
                作完成、升主动脉开放心肌恢复血供后，部分患者                            主动脉开放前30 min，试验组将胺碘酮150 mg稀释至
                在恢复心脏跳动前会发生心室颤动（简称室颤）。                            15 mL，5 min内泵完；对照组则给予生理盐水15 mL，
                据文献报道，升主动脉开放后出现室颤的发生率为                            5 min 内泵完。主动脉开放前 30 s 每组患者均给予
                        ［1］
                10%~80% 。心内电除颤是处理这类室颤最有效                          1 mg/kg艾司洛尔。
                的方式，然而反复除颤和长时间的室颤会增加心肌                            1.2.2 室颤治疗方案
                损伤并降低患者的预后 。                                          主动脉开放后出现室颤时，立刻进行电击，首
                                    ［2］
                    左心室肥厚的患者心肌细胞体积增大，相应的冠                         次能量为 20 J；若无效则给予 0.5~1.0 mg/kg 艾司洛
                脉血管并未随之增多，更易出现心肌供需氧失衡和心                           尔后进行第2次电击，能量为20 J；若无效则给予利
                内膜下心肌缺血，使得心肌组织对缺血再灌注的耐受                           多卡因1 mg/kg后进行第3次电击，能量30 J；若无效，
                性降低 。左室肥厚患者，术中心肌保护的效果往往                           则给予胺碘酮50 mg后进行第4次电击，能量30 J；若
                      ［3］
                不佳，主动脉开放后室颤的发生率明显增加，且肥厚                           仍无效，则再次给予胺碘酮 100 mg 后进行第 5 次电
                心肌组织心内除颤所需能量和次数也随之增加 。                            击，能量50 J。若上述方法仍不能终止室颤，则再次
                                                           ［4］
                所以，减少室颤的发生具有重要的临床意义。                              阻断升主动脉并灌注心脏停跳液，使室颤停止后重
                    胺碘酮是广谱抗心律失常药，对包括室颤在内的                         新开放升主动脉。
                室性心律失常较其他抗心律失常药有更好的治疗效                            1.2.3 麻醉方案
                果 。动物实验证实，静脉应用胺碘酮对于缺血再                                患者入室后开放静脉通道，常规监测心电图、
                 ［5］
                灌注的心肌细胞有保护作用，同时可预防再灌注所                            脉搏氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和脑
                            ［6］
                致室颤的发生 。多项临床研究表明，胺碘酮对于主                           电双频指数（bispectra index，BIS），并行左侧桡动
                动脉开放后再灌注性室颤具有一定的治疗作用                      ［7-9］ 。  脉穿刺置管行有创血压监测。麻醉诱导：氧浓度
                而对于左室肥厚患者，术中使用胺碘酮的减少升主                            100%，设置潮气量（tidal volume，VT）8 mL/kg，呼吸
                动脉开放后室颤发生率的研究较为缺乏。因此，本                            频率（respiration rate，RR）=12次/min。静脉注射咪达
                研究主要通过预防性静脉应用胺碘酮，探究胺碘酮                            唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4~6 μg/kg、
                对升主动脉开放后左心室肥厚患者室颤发生率的                             顺式阿曲库铵 0.15 mg/kg 直至患者意识消失、肌肉
                影响。                                               松弛后进行气管插管。气管插管后行机械通气：
                                                                  VT 6~8 mL/kg，吸呼比1∶1.5，RR 10~15次/min（将呼
                1  对象和方法
                                                                  气末二氧化碳分压维持在35~45 mmHg，SpO2维持在
                1.1  对象                                           95%以上）。深静脉穿刺：所有患者均在超声引导下
                    选择2021年1—12月在南京医科大学第一附属                       行右侧颈内或锁骨下静脉穿刺置管，同时从右颈内静
                医院全麻下行心内直视手术患者54例。符合下列纳                           脉途径放置漂浮导管。麻醉维持：静吸复合麻醉，
                入标准：①年龄18~75岁；②术前经体表心脏超声示                         七氟烷浓度 0.5%~2.0%，丙泊酚 1~2 mg/kg/h，右美
                左心室肥厚；③体外循环下心内直视手术；④ASA                           托 咪 定 0.2~0.7 μg/（kg · h），顺 苯 磺 酸 阿 曲 库 铵
                分级Ⅰ~Ⅲ级；左心室肥厚定义：左室质量指数（LV⁃                         0.05~0.10 mg/（kg·h），芬太尼总量为 30~50 μg/kg，
                MI）男性>115 g/m 、女性>95 g/m 。排除标准：①术                 BIS值维持在40~60。
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                前服用Ⅰ类及Ⅲ类抗心律失常药；②术前QTc≥480                         1.2.4 手术和体外循环方案
                ms 或QT≥500 ms；③左室射血分数<30%；④肺纤维                        所有患者均正中开胸进行心内直视手术，充分
                化；⑤甲状腺功能异常；⑥电解质紊乱；⑦肝肾功能                           肝素化（400 U/kg），激活全血凝固时间（activated
                不全；⑧胺碘酮过敏；⑨急诊手术；⑩二次开胸手                            clotting of whole blood，ACT）在 300 s 以上开始建立
                术；⑪术中因外科因素再次进行体外循环。本研究                            体外循环管路。体外循环管路预充液为 1 000 mL
                经医院伦理委员会批准（2020⁃SR⁃175），并与患者签                     醋酸钠林格氏液和 50%白蛋白 200 mL。心肌保护
                署知情同意书。                                           液为组氨酸⁃色氨酸⁃酮戊二酸盐停跳液或 del Nido

                1.2  方法                                           停跳液。体外循环期间体外循环机的流量维持于
                1.2.1 干预措施                                        2.2~2.4 L/（min·m），膀胱温维持于30~32 ℃，间断追
                                                                                 2
                    采用随机数表法，将患者分为胺碘酮组和对照                          加肝素使ACT维持于480 s以上。
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