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第45卷第4期
               ·556 ·                            南 京    医 科 大 学 学         报                        2025年4月


              FD>30°时常给手术操作带来困难，因此本研究定义                         能性  ［15］ 。为了避免膝关节不稳和低位髌骨，关节线
              FD>30°为严重FD进行分析。                                  抬高不应超过 4 mm       ［16］ 。腘绳肌对提供膝关节稳定
                  众所周知，伴有严重 FD 的膝关节的病变特点                        性有一定作用，在 TKA 术中可能因摆锯振荡、后方
              包括伸直间隙过小、大量骨赘形成、韧带和肌肉挛                            关节囊松解或行腘绳肌腱切开术而损伤                    ［17-19］ ，导致
              缩、后方关节囊和腘绳肌挛缩。FD可能导致股四头                           术后疼痛和关节不稳。本研究显示，术中完全伸直
              肌、腘绳肌不能有效地协同收缩，引起肌肉萎缩，伸                           组的患者手术时间较术中未完全伸直组更长，手术
              膝乏力，加剧膝关节的不稳定和疼痛。此外，严重                            出血量更多，术后下肢肿胀程度更重，并且术后深
              FD 可能压迫或牵拉膝周围的神经，如股神经、腓总                          静脉血栓发生率更高。针对过多截骨抬高关节线
              神经等，引起疼痛、麻木、刺痛感，甚至出现下肢感                           的弊端，机器人辅助的运动学对线 TKA（kinematic
              觉丧失或运动功能障碍。同时，膝关节周围的韧带                            alignment⁃TKA，KA⁃TKA）可以在不抬高关节线的条
                                                                                                   ［21］
              和关节囊可能会因过度拉伸而功能受损，影响膝关                            件下恢复膝关节伸直 。此外，Clark等 通过解剖
                                                                                   ［20］
              节的稳定性，加重膝关节的磨损和退化。                                研究发现，机器人辅助 TKA（robotic assisted⁃TKA，
                  针对治疗伴有严重 FD 的膝关节，术中是否需                        RA⁃TKA）可以减少医源性软组织损伤。这些研究
                                                 ［3］
              要完全矫正 FD 目前存在争议。Kim 等 指出 TKA                      表明，在TKA术中引入更高精度和个性化的机器人
              术中残留0~5°的FD是理想状态。有学者认为术中                          辅助技术，有助于减少与软组织广泛松解和额外截
              残留 FD 的术后改善难以预测，建议在术中完全矫                          骨相关并发症的发生率           ［22-24］ 。
                   ［7］
              正 FD 。若要达成完全矫正 FD 的目标，TKA 术中                           也有部分学者持相反意见，认为TKA术中软组
              除了常规截骨和软组织松解，还需要额外截骨和更                            织松解困难可以残留一定程度FD，通过加强术后锻
              大范围地松解软组织。软组织松解包括骨赘去除、                            炼进行矫正。Tanzer 等       ［25］ 发现残留的 FD 会随着康
              韧带松解、交叉韧带切除以及后方关节囊松解。                             复和物理治疗而改善。另有学者报道TKA术中残留
                   ［4］                                                                                   ［26］
              Kim等 使用导航系统发现膝关节内侧松解可使FD                          一定程度FD获得的良好结果，包括术后第1年                      、第
              减少 5.2°±2.8°，后交叉韧带（posterior cruciate liga⁃       2 ［5，27］ 或3年 ［27］ ，甚至第5年和第10年   ［28］ 。因此，部分
              ment，PCL）切除可减少 2.5°±2.2°，去除股骨后方骨                  学者提出，治疗伴有严重FD的膝关节OA，不需要术
              赘可减少2.7°±1.9°。此外，可以通过钝性分离与胫                       中完全矫正FD      ［29］ 。本研究显示，术中未完全伸直组
              骨齐平的腓肠肌肌腱附着点或切开后方关节囊来                             的患者，术后 3 个月较术中完全伸直组的患者残留
                                ［8］
              进一步增加伸直间隙 。                                       更大的FD，但疼痛程度更轻，在术后6、12、24、36个
                  在软组织充分松解的同时，若屈曲间隙尚可，                          月均不影响膝关节FD的矫正和功能恢复。
                                                    ［9］
              可选择股骨远端额外截骨来增加伸直间隙 。有学                                 TKA 术后残留 FD 的因素包括假体设计、手术
              者建议，只要 FD 超过 10°就增加 2 mm 的股骨远端                    技术、术前 FD 和康复        ［30-31］ 。使用 PS 型假体需要在
              截骨量 。部分学者通过导航精确评估了股骨额外                            术中行PCL切除术，该操作即可改善FD                ［32］ 。研究表
                    ［2］
              截骨对 FD 的改善程度。Matziolis 等 发现，股骨远                   明，TKA术前预康复和术后早期功能锻炼均有助于
                                              ［9］
              端每额外切除1 mm，FD可线性改善2.2°±0.3°。Kim                   加快膝关节功能恢复，降低并发症风险，而出院时
              等 观察到股骨远端每额外切除 2 mm，FD 可矫正                        的膝关节功能也与远期预后相关                ［33-34］ 。本研究中，
                ［4］
              4.8°±0.1°。总体而言，股骨远端每额外截骨 1 mm，                    术中未完全伸直组的患者，基于专业的康复锻炼，
                            ［10］
              可改善FD约 2°       。为了避免胫骨平台额外截骨同                    术后6个月即获得了与术中完全伸直组患者类似的
              时增加屈曲间隙和伸直间隙的问题，有学者提出了                            疗效，膝关节也能恢复伸直。由于术前长期存在
              胫骨近端后中央切片截骨的新技术                 ［11］ ，用于后方关       FD，膝关节前方关节囊拉伸，肌腱韧带畸形粘连，术
              节囊松解后FD的进一步矫正。                                    后易因疼痛影响膝关节早期活动度，引起 FD 复
                  这些矫正 FD 的手术操作可能造成几个问题：                        发。专家指出，TKA围术期多模式镇痛有利于改善
              ①关节线抬高，低位髌骨发生，髌腱撞击                  ［12］ ；②软组     康复进程和减少深静脉血栓等早期并发症                     ［35］ 。本
              织损伤加重，并发症发生率增加；③后方关节囊松                            研究在TKA术中予切口局部浸润镇痛，术后予镇痛
              弛，破坏膝关节稳定性，损伤血管神经。股骨远端                            泵、静脉镇痛和口服消炎镇痛药物，减轻术后疼痛，
              额外截骨会抬高关节线，引起TKA 术后中段屈曲时                          降低 FD 复发风险。同时，术中放置引流管                  ［36］ 和术
              的膝关节不稳和低位髌骨            ［4，13-14］ ，增加关节翻修的可        后冷冻疗法 （冰袋、冷却垫等）也有利于改善膝关
                                                                           ［37］
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