Page 122 - 南京医科大学自然版
P. 122

第45卷第7期
               ·1020 ·                           南 京    医 科 大 学 学         报                        2025年7月


                          ［25］
                                                                          ［30］
              死亡预测因子 。国际心胸外科数据库纳入12.8万                          显著相关性 。
              例老年冠状动脉搭桥手术患者分析显示，合并衰弱                                 衰弱患者术后心血管系统并发症亦不可忽视，
             （FFP≥3项）者术后30 d病死率达8.7%，较非衰弱组                      一项纳入1 402例冠状动脉搭桥手术患者的研究发
              升高2.8倍。瓣膜手术中该风险更为显著，经TAVR                         现衰弱组新发房颤发生率为 42.7%，高于非衰弱组
              术后 30 d 病死率在衰弱人群中高达 11.3%，而非衰                     发生率，且电复律失败率升高。其发生可能受到心
                               ［7］
              弱组病死率为3.9% 。另外，加拿大心脏注册研究                          房纤维化及自主神经重构两大方面影响                    ［31］ 。相比
              5年随访数据显示，衰弱患者心脏术后5年全因病死                           非衰弱组术后低心排综合征发生率8.9%而言，衰弱
              率达34.5%，较非衰弱组升高，且死亡风险随衰弱程                         患者组发生率高达 28.5%，需主动脉内球囊反搏支
              度呈剂量依赖性增长          ［26］ 。其可能机制包括代谢储               持的比例增加了4.2倍，这与心肌β⁃肾上腺素能受体
              备耗竭、免疫炎性失衡和神经内分泌失调等。衰弱                            密度下降直接相关         ［32］ 。衰弱患者术后心血管系统
              患者骨骼肌线粒体ATP生成效率降低，术中缺血再                           并发症风险升高的机制涉及多系统功能失代偿：首
              灌注损伤后难以维持器官灌注，造成多器官缺血损                            先，慢性炎症状态促使促炎因子持续释放，加速动
              伤；患者机体基线高炎症状态加重术后全身炎症反                            脉粥样硬化斑块不稳定及内皮功能障碍，导致冠脉
              应综合征，导致多器官功能障碍；另外，衰弱患者可                           微循环障碍      ［33］ ；其次，自主神经调节失衡表现为交
              能存在下丘脑⁃垂体⁃肾上腺轴功能减退，皮质醇应                           感神经过度激活与迷走张力下降，引发血压波动和
              激反应迟钝，加剧了血流动力学不稳定 。                               心肌耗氧量增加；再者，心肌细胞线粒体功能减退
                                                ［27］
              2.2 衰弱对老年患者心脏术后并发症的影响                             及β受体敏感性降低，削弱心脏应激代偿能力；同
                  心脏术后并发症的发生率为10%~30%，具体因                       时，凝血⁃纤溶系统失衡（纤维蛋白原升高、抗凝物质
              手术类型和患者基础身体健康状况而异。心脏术                             减少）与血小板高反应性显著增加血栓事件风险。
              后常见并发症包括心房颤动、肺部感染等心血管系                            此外，手术创伤诱发氧化应激爆发，通过钙超载和
              统和呼吸系统并发症，以及手术部位感染、急性肾                            心肌细胞凋亡途径加剧心肌损伤，最终导致急性冠
              损伤、术后谵妄、需要二次手术的出血和切口愈合                            脉综合征、恶性心律失常及心功能不全等并发症。
              不良等。老年衰弱患者因生理功能减退和合并症                                  急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）在衰弱患
              多，发生并发症的风险显著增高 。                                  者中发生率显著高于非衰弱患者                ［34］ ，其中25%进展
                                          ［28］
                  术后肺部并发症是心脏术后的常见并发症，欧                          为需连续性肾脏替代治疗的3期AKI。且衰弱患者
              洲心胸外科协会多中心研究显示，衰弱患者术后呼                            术后易发应激性高血糖，即使无糖尿病史，衰弱患
              吸机相关性肺炎发生率达22.3%，非衰弱患者组发生                         者术后血糖>180 mg/dL 的发生率仍然高达 61.3%，
              率为 9.8%，且衰弱患者组的病原体耐药率升高                    ［29］ 。  胰岛素抵抗指数升高2.3倍           ［35］ 。可见衰弱通过慢性
              其可能机制与呼吸肌力量下降、咳嗽反射减弱相                             炎症及内分泌失调的影响导致肾血流灌注不足与
              关。骨骼肌质量及功能减退是衰弱综合征患者的                             胰岛素抵抗，同时线粒体功能障碍加剧氧化应激，
              显著病理特征之一，这种退行性改变不仅累及四肢                            引发急性肾损伤、高血糖及电解质紊乱，显著增加
              肌群，更会侵袭膈肌等呼吸相关肌群。在围手术期                            了术后代谢失衡与肾功能恶化风险。
              过程中，衰弱患者面临双重生理挑战：一方面，手术                                衰弱通过慢性炎症的影响破坏血脑屏障，线粒
              创伤引发的持续性疼痛显著抑制了保护性咳嗽反                             体功能障碍及神经递质失衡，使患者血脑屏障通透
              射；另一方面，呼吸肌群尤其是膈肌收缩力的进行                            性增加，胆碱能神经传递受损，诱发神经炎症反应，
              性衰减，共同导致气道廓清机制失代偿。这种协同                            导致术后谵妄、认知障碍及抑郁焦虑风险升高。采
              作用使得黏液纤毛运输系统效能下降，气道分泌物                            用意识模糊评估法（confusion assessment method，
              潴留风险倍增，进而造成肺通气/血流比值失调和肺                           CAM⁃ICU）量表评估，衰弱患者术后谵妄（postopera⁃
              泡通气不足的恶性循环。上述病理生理改变的级                             tive delirium，POD）发生率增高，且持续时间延长。
              联反应，最终将显著增加术后获得性肺炎、节段型                            一项 1 年随访研究显示，衰弱患者蒙特利尔量表
              肺不张以及低氧血症等呼吸系统并发症的发生概                            （Montreal cognitive assessment scale，MoCA）评分下
              率。临床研究数据表明，存在衰弱基础的患者术后                            降≥2分的风险增加，磁共振证实海马体积年萎缩率
              肺部并发症发生率较普通人群升高 2~3 倍，这与其                         增加 。
                                                                    ［36］
              骨骼肌系统特别是呼吸肌群的功能储备不足存在                                  研究证明，心脏术后其他并发症如切口愈合不
   117   118   119   120   121   122   123   124   125   126   127