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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                  第3期 总第104期
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             · 274  ·                       Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2021年6月
                                            Journal
             说明还存在其他间接通径（图 1）。模型（1）的剩余                         另一方面也提高了院内感染的可能性，住院费用随
             通径（Pe1）为 0.470，仅次于住院日的直接通径系数，                     之增加，进一步加重了患者的疾病负担。住院日的
             提示尚有另外的因素未被考虑。                                    多少反映医院的管理能力，合理降低住院日成为卫
                   表6 肺癌患者住院费用影响因素的效应分解                        生管理部门的首要任务            ［10］ 。因此，医院应制定科学
                             直接通径 间接通       总通径     与Y1的       的诊疗方案、加强科室间的配合、缩短患者的术前
                 变量
                              系数     径系数     系数    相关系数        待床日、实施临床路径管理，在不影响患者治疗的
             lg住院日（Y2 ）       0.602    —     0.602   0.624 a   前提下，合理缩短无效住院日，减轻患者的经济负
             年龄（X1 ）          0.001  0.074   0.075   0.073 a   担。此外，应充分发挥医联体单位或基层医疗机构
             性别（X2 ）           —     0.058   0.058   0.063 a   的基本医疗服务职能，深化落实分级诊疗制度，落
             患者来源（X3 ）         —    -0.014  -0.014  -0.011 b   实急慢病分治要求，将病情稳定的肺癌患者转至下
             入院病情（X5 ）        0.085  0.276   0.361   0.375 a
                                                               级医疗机构进一步治疗，提高医疗资源的利用效率
             手术情况（X6 ）        0.306  0.067   0.373   0.379 a
                                                               和整体效益。本研究发现，手术情况与住院费用呈
             费用支付方式（X7 ）      0.028    —     0.028   0.034 a
             出院转归（X8 ）       -0.101  -0.123  -0.224  -0.321 a  正相关，对住院费用的影响不仅存在直接效应而且
             出院年份（X9 ）        0.015  -0.012  0.003   0.012 a   存在间接效应，且直接效应系数仅次于住院日。手
             抗癌新药使用情况         0.019  0.036   0.055   0.069 a   术切除是治疗早期肺癌的主要治疗方式，规范化程
             （X10 ）                                            度较高，患者疗效确切，而大部分的肺癌患者被发
                 a：P＜0.05，各自变量与 Y1存在相关性；b：P＞0.05，各自变量          现时已是中晚期，已失去了手术机会，更多采取放
             与Y1无相关性。                                          疗和化疗等支持治疗，住院天数较少，费用相对较
                                                               低，这就要求医生进行手术时严格把握手术指征，
                                   Pe1           费用支付方式
                年龄                          0.028
                          0 0.001.001                          合理减轻患者的疾病负担。
                                    0.470
                    0.074
                                lg住院费用       -0.1010.101           （二）规范医务人员的医疗行为
                                             -
                性别     0.058                       出院转归             肺癌患者的住院费用逐年上升，首先可能与物价
                                               -0.123
                     0.085          0.602       0.015          水平的上涨有关       ［11］ ；其次也与居民的健康保健意识以
               入院病情                           -0.012 出院年份      及享受优质医疗服务需求的上升有关；第三，国家对
                       0.276
                                 lg住院日
                     0.306                       0.019.019     药品价格调整力度越大，可能会出现该药品缺货越严
                                                 0
                                     0.627
               手术情况      0.067               0.036  抗癌新药       重的现象，一定程度上促使医生使用价格更高的抗肿
                                   Pe2
                                                               瘤药物   ［12］ ，本研究也提示，抗癌新药的使用在一定程
                   图1 肺癌患者疾病负担影响因素的通径图
                                                               度上增加了患者的经济负担。值得一提的是，2018
                                                               年10月10日国家医疗保障局印发了《关于将17种药
                               三、讨     论
                                                               品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品
                 肺癌患者住院费用的影响因素错综复杂，某些内                         目录乙类范围的通知》，17种抗癌药纳入医保报销目
             生变量对住院费用同时存在直接效应和间接效应，通                           录，与平均零售价相比，平均降幅达 56.7%。大部分
             径分析是多元线性回归分析的延伸和发展，可以定量                           进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市
             分析纳入变量间的关系，也可分析未被纳入却存在实                           场价格，平均低36%。尤其是目录中靶向抗癌药物零
             际影响的变量效应大小，增加了拟合模型结果的可解                           售价也在很大程度上降低，肺癌患者“看病贵”的现象
                 ［8］
             释性 。从宏观角度来说，深化医药卫生体制改革是                           在一定程度上得到改善。随着公立医院综合改革举
             一项涉及面广、难度大的社会系统工程。切实缓解                            措的进一步推进，要求提升体现医务人员技术价值的
            “看病难、看病贵”问题，控制公立医院医疗费用不合                           福利待遇，避免过度检查和治疗，增强合理用药意识，
             理增长，成为深化新医改的重要目标和任务。本研究                           落实处方点评，建立健全以高值药品为重点的临床用
             应用通径分析对影响肺癌患者疾病负担的因素进行                            药综合评价体系，开展跟踪监控、超常预警，严格规范
             全面探讨，有助于对控制肺癌患者费用的不合理增长                           用药行为。此外，应充分发挥省级集中批量采购优
             提供科学依据，具有重要的现实意义。                                 势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采
                 （一）合理缩短住院日仍是医院精细化管理的                          购，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，从而控
             重点                                                制医疗费用的不合理增长。
                 通径分析结果提示，住院日与住院费用存在较                              （三）注重三级预防
             强的相关性，住院日为影响肺癌患者疾病负担的首                                 入院病情与住院费用的总通径系数为正，而
             要因素，这可能由于住院日不合理的延长一方面增                            出院转归恰恰相反，提示入院时病情越重、疗效越
             加了床位费、护理费以及药品费等每日基础费用 ，                           好的患者，住院日越长，消耗的医疗资源越多，住
                                                        ［9］
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