Page 13 - 南京医科大学学报社科科学版
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             第1期 总第108期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
                2022年2月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 7  ·
                                            Journal
             康管理变成全天候全生命周期的服务。通过健康                             发展尚不充分，目前依然是以政府提供的基本医
             大数据的采集进行平台的智慧化管理，使服务更                             保为绝对主体，商业医保或其他补充性医保发展
             加便捷。整合医学是未来医学发展的必然方向也                             程度低，制约着医保总体保障水平的提升。
             是必经之路。                                                 第二，医疗保障待遇不公平不平衡。由于制
                 精准医学指依据患者内在生物学信息以及临                           度多样化和碎片化，制度间、地区间和人群间保障
             床症状和体征，对患者实施关于健康医疗和临床                             水平衔接不够，过度保障与保障不足现象并存，既
             决策的量身定制。旨在实现疗效的最大化、损害                             损失公平又损失效率。
             的最小化和资源的最优化。精准医学在应用上包                                  第三，医疗保障筹资机制不健全不通畅。在
             括癌症的预测、个体化的用药等。                                   筹资方面，政府、社会和个人等各方责任分担失
                 数字医学是信息科学与医学相结合的前沿交                           衡，影响着医保的公平性和可持续发展。
             叉学科，现在已渗透到医学的各个领域，对医学的                                 第四，医疗保障基金监管不到位不完善。医
             运营模式、管理方式、大众服务、医教研等都产生                            保中的道德风险表现突出，各种违法、违规行为和
             了很大的影响。数字医学应用领域越来越广，包                             不合理行为侵蚀着医保基金，也侵害着群众利益。
             括智能诊疗机器人、智能影像识别、智慧医院等，                                 第五，医保、医疗、医药改革不系统不协调。
             大大提高了医生的工作效率。                                     医保、医疗、医药领域都进行了一系列的改革，但
                 价值医疗从成本的控制、治疗的效果和患者                           仍然是一种“各自为战”式的改革，改革成果系统
             的需求三方面出发，旨在降低患者治疗成本、满足                            集成不足，使得“三医”关系处理在实际中仍然是
             患者预期治疗效果以及照护患者生命与健康。实                             一个影响全局的难题。
             现价值医疗的重要途径就是信息化建设，将健康                                  第六，重大公共危机应急能力薄弱。当前我
             结果的数据整合到系统临床工作的实践当中。                              国的医疗保障体系以社会医疗保险为主体，但医
                 基于数字化转型的健康医疗服务应用越来越                           疗保险制度设计遵循待遇与缴费挂钩、权利与义
             丰富，互联网、物联网收集大数据，区块链保护大                            务相对应的原则，在应对重大公共危机时将面临
             数据，人工智能利用大数据。不论是转化医学、整                            诸多问题。
             合医学还是精准医学、数字医学，都与数字化转型                                 同时随着社会经济的转型与发展，医保制度
             紧密相连，数字化转型使医疗服务更便捷、更精                             也面临着新的挑战。一是我国正处于快速老龄化
             准、更优质、更高效。                                        阶段。老年人口整体健康状况不容乐观，老年人
                 3. 数字化转型需要                                    口规模的逐步扩大增加了其与医保基金可持续发
                 第一，“基础”，既需要硬件的平台，也需要软                         展之间的矛盾。农村老年人口的健康水平提高亟
             件的标准以及技术应用规范、法规伦理等。第二，                            须制度保障。二是新业态从业人员增多。新业态
            “边界”，数字化在医疗卫生行业的应用是融合不                             从业人员缺乏持续的缴费能力，参加城镇职工基
             是替代，是赋能不是颠覆。第三，“场景”，数字化                           本医疗保险需要建立以劳动关系为前提要件的规
             的运用场景是有温度高效的服务。第四，“生态”，                           定不尽合理。三是流动人口规模大。由于大量农
             推动数字化转型，需要政府主导、多方参与、联合                            村劳动力流向城市，城市人口规模进一步扩大，使
             创新、共建共享。                                          得城市医疗保障需求进一步增加。异地就医结算
                 （二）医疗保险制度高质量发展                                关乎包括流动人口在内的跨地区参保人群的就医
                 顾海（南京大学卫生政策与管理研究中心主                           保障权益。四是突发公共卫生事件的考验，医保
             任、南京大学公共政策研究院副院长、南京大学医                            基金与公共卫生经费责任不清。突发公共卫生事
             院管理研究所副所长）：构建医疗保障制度高质量                            件医疗保障应急政策存在临时性。
             发展有四个关键词：公平，效果，便捷和可持续。                                 2. 医保高质量发展的运行机制
             我国的基本医保制度经历了计划经济时期的公费                                  面对当前的困境与挑战，我国基本医保的高
             医疗、劳保医疗、合作医疗，到改革开放后的城职                            质量发展应遵循以下四项运行机制。
             保、城居保、新农合，再到新医改后从政策全覆盖走                               （1）公平适度的待遇保障机制
             向全民医保制度，使弱势群体的权益得到充分保障                                 待遇保障机制是实现基本医疗保障制度目标
             是医保制度发展的重要目标。医保的高质量发展，                            的重要支撑。从待遇标准来看，医保机构应制定
             就是民生领域从“有没有”到“好不好”的发展。                            与缴费挂钩的基本医疗保险待遇标准，实行医疗
                 1. 基本医保制度面临的问题与挑战                             保障待遇清单制度。从覆盖范围来看，应建立门
                 第一，医疗保障体系发展不平衡不充分，不同                          诊共济保障机制，降低门诊报销起付线。同时，探
             人群间仍存在较大差异。我国的多层次医保体系                             索城镇职工基本医疗保险家庭成员待遇共享制
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