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南                                              第1期 总第108期
                                                  南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
             · 22  ·                        Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  2022年2月
                                            Journal
                 （二）执行机构                                       虽然对医院内外部监管的认知度较好，但还需进一
                 针对县域医疗服务体系的改革发展，需清晰界                          步提升参与度来推动政府监管的执行。
             定政府外部治理和医共体内部自主管理的职能边                                 （四）环境因素
             界。政府部门应以激发县域医共体发展活力、提高                                 环境因素主要指与政策执行相关的政治、经
             县域医共体运行效率为政策目标，通过财政、人事、                           济、技术、文化等因素         ［15］ 。在政治环境方面，自发展
             价格、医保、薪酬等手段发挥政府监管作用 。从部                           紧密型医共体以来，国家发布了一系列相应地支持
                                                   ［4］
             门间的横向协作机制来看，卫生健康、医保、编办、                           和促进性的政策文件。随着紧密型医共体建设的
             发改、财政、市场监管等部门是县域医共体监管的                            推进，指导文件逐渐细化，专项政策的出台明确了
             执行机构，卫生健康行政部门虽然作为主要监管主                            紧密型医共体的发展方向和阶段性目标，为监管的
             体，但对于县域医共体的整体性监管缺乏明确指导                            执行创造了良好的政治环境。然而，由于紧密型医
             内容和实施思路，使当前卫生健康行政部门的监管                            共体建设涉及部门较多、范围较广，势必会影响紧
             力量薄弱、监管方式单一。各地积极探索并出台县                            密型医共体监管制度的约束力。在经济环境方面，
             域医共体建设方案和配套措施，但医保、编办、发                            医保支付是紧密型医共体发展的重要激励机制，不
             改、财政等部门尚未真正参与进来，导致部门间政                            仅有助于推动医共体统一的进程，也利于政府借助
             策目标不一致、“非综合性”问题较为突出，在监管                           其杠杆效应对医共体建设实施监管                  ［16］ 。有学者在
             时出现互相推诿“扯皮”的现象，使政府监管职能存                           全国范围内筛选出 33 个县域医共体，对医保支付改
             在“缺位”“越位”等情况，不仅大大增加了被监管单                          革影响进行分析，结果表明实施医保打包支付后，
             位的负担，也严重影响了政府对紧密型医共体的监                            医共体内基本实现资源下沉目标，牵头医院辐射带
             管实效 。从部门间的纵向协作关系来看，由于不                            动作用明显，县域内各级医疗机构的服务能力得到
                   ［8］
             同层次的政府部门仍注重对县域医共体内单一医                             有效提升     ［17］ 。但目前医保支付方式改革相对医共
             疗机构的监管，其政策制定和执行忽视了医共体的                            体的发展稍显滞后，没有充分发挥医保支付的激励
             整体性，停留在各自管辖范围内对单一机构群体的                            与约束作用，尤其在推进过程中往往采用行政化的
             调适，未能充分发挥不同层次政府部门间的分工协                            手段，阻碍了政府—市场—社会三方互动协同，一
             作机制，一定程度上阻碍了对县域医共体监管政策                            定程度上弱化了医保制度的经济监管作用。在技
                   ［9］
             的执行 。                                             术环境方面，信息化平台是紧密型医共体监管实施
                 （三）政策目标群体                                     的重要抓手，例如《全国按疾病诊断相关分组收付
                 政策目标群体一般指因特定政策执行需作出                           费规范》（Chinese diagnosis related groups，C⁃DRG）的
             行为调整的群体，该群体对政策的认知、信任与参                           “1311”体系、医保智能在线监控、人员薪酬改革工
             与均影响政策执行效果           ［10］ 。首先，从宏观组织角度             具、慢性病一体化信息平台、专业公共卫生机构与
             来看，县级医院处于医共体内部治理网络的核心地                            医疗机构信息系统数据融合等，成为当前卫生健康
             位，被政府赋予更多自主治理权，拥有较多资源和                            综合监管的科技手段，不仅提高监管效能，也有助
             较大影响力，代表紧密型医共体对乡镇卫生院和村                            于实现医共体内部优质资源的流动与共享。然而，
             卫生室进行人事、财务、医疗、药品等方面的监管，                           当前医共体监管部门的信息尚未实现互联互通，各
             是执行与监督政府政策落实情况的主体                   ［11］ 。因此，     部门监管信息的采集、储存、共享及平台的搭建仍
             县级医院对政府监管政策执行较为积极，可主动将                            处于割裂或封闭状态，导致医共体监管信息的利用
             政府监管目标转化为内部管理策略。乡镇卫生院                             率低、效果差。
             和村卫生室作为优质资源下沉的重要承接者，具
                                                                                 三、建      议
             有争取县级医院支持的强烈愿望，因此，接受县级
             医院的监管符合自身对制度环境与技术环境的期                                 （一）完善紧密型医共体监管政策体系
             望 ［12］ 。其次，从微观个体来看，广大医务人员是紧                            政策推动是紧密型医共体监管顺利实施的主
             密型医共体可持续运行的主力军，也影响着政府监                            要方面，需要政府根据其发展阶段不断提高政策的
             管政策的有效执行。有学者以公立医院医务人员                             合理性和可行性，进而提升医共体监管政策的总体
             为研究视角，探讨医务人员对内外部监管策略的认                            功效   ［18］ 。国家也发布了一系列相应文件促进医疗
             知与评价，研究结果表明，大部分医务人员认为有                            卫生行业的综合监管，其中，2018 年国务院办公厅
             必要加强公立医院内外部监管，对现有监管制度、                            印发《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综
             管理人员监管意识以及当前医院监管存在问题的                             合监管制度的指导意见》和 2020 年国家卫生健康委
             认识较为清晰，认为应当积极探索和建立内外部多                            等部委印发《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判
             元化监管模式，但整体参与度不高                ［13-14］ 。医务人员      标准和监测指标体系（试行）》两份文件，为紧密型
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