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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版） 第1期 总第126期
南
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Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2025年2月
Journal
法制社会个人权利要求和临床医疗复杂性所产生
一、临床教学阶段的重新定位分析
的教学目标改变。这就是说，临床医学院要加强对
众所周知，“5+3”体系是以 5 年本科教育和 3 年 4 年临床教学的整体设计，从临床胜任力培养总目
住院医师（专业硕士）培训为主。事实上，无论是传统 标去调整本科阶段实习的教学目标，细化教学内
的5年制主体医科教育还是当前的“5+3”体系，5年的 容，充实临床教学的课程化设计。如果不进行这样
医学本科教学都是由 4 年课堂教学和 1 年临床实习 的调整，临床教学会变得扁平化。
组成，而 3 年规培或专业硕士培养总体上都是临床 （二）“5+3”体系下临床教学的阶段性定位
培养。根据中国医师协会公布的《住院医师规范化 相比“5+3”体系下临床教学胜任力培养的定
培训内容与标准（2022 年版）》，就是 3 年（33~36 个 位，4 年临床教学在胜任力考核中的定位更需要明
月）的“临床轮转”实践。同样，按照规培与医学专 确。根据 Miller 的“金字塔模型”，第一阶段和第二
业硕士双向接轨培养的原则，医学专业硕士也需完 阶段都是以考核认知水平为主，通常采用笔试的方
成 33~36 个月的规培临床轮转实践。因此，从教学 法；而第三阶段是展现阶段，尽管已经从认知转向
形式上看，“5+3”医学教育可以分为两个阶段：4 年 行为，但仍然主要处于学习阶段，学生只是将学到
课堂教学+4年临床教学。 的知识通过行为表达出来。这种行为水平反映的
（一）临床教学地位的改变 是学生以行为表达的认知水平，而非自主的行为水
值得注意的是，在实行“5+3”体系医学教育后， 平，所以主要考核的仍然是接受教学即认知的水
传 统 5 年 制 医 学 教 育 体 制 下 的 第 5 年 临 床 实 习 平。在传统 5 年制医学教育中，本科实习是院校教
（practice）到3年规培（clinical training），总共是4年临 学的终点，学生毕业后即进入职业岗位。因此，临
床教学，这4年的临床教学不是也不能是传统5年制 床实习阶段需要完成全部课堂教学和临床训练教
教学中第 5 年临床实习的简单延长，而应是具有阶 学任务，毕业考核是考核全部课程教学的最后结
段性教学目标设计的实施。可以说，“5+3”模式临 果。但在“5+3”体系下，本科实习只是 4 年临床教学
床教学的工作量大幅度增加，教学时间在人才培养 的开始，按照 Miller 的“金字塔模型”，它只是居于第
时间中占比也大幅提升，临床教学占比由原来的1/5 三阶段，是知识“表现（performance）”的水平。此时
上升为1/2。更重要的是，教学结构发生了根本性变 的临床操作考核主要反映的是课堂教学的效果，所
化，由从属性的院校课堂教学的延伸，改变为医院 以主要采用模拟环境下的操作。以标准化病人
主导的目标教学。从培养结果导向来说，院校课堂 （standardized patient，SP）和模型为主要考试载体的
教学成为医院临床教学的“铺垫”，而临床教学包含 客 观 结 构 化 临 床 考 试（objective structured clinical
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了培养和考核的双重责任。因此，临床教学在整个 examination，OSCE）最适合这个阶段的考核 。相比
人才培养中的地位发生了重要的改变。 之下，住院医师规范化培训的考核更注重学生在整
医学教育从过程导向向结果导向转变，最重要 个培训过程中临床岗位的综合表现，包括理论、技
的是突出了临床岗位胜任力的培养。Miller 在 1990 能和态度等多方面。因此，考核更关注工作场所
年提出将医学教育分为四阶段金字塔模型：以知识 （work place）的表现。如果脱离临床或刻意选择特
掌握为目标的第一阶段是知晓阶段（knows），以知晓 殊临床条件进行病人和标准化病人操作考核，都会
如 何 运 用 知 识 为 目 标 的 第 二 阶 段 是 知 用 阶 段 与实际表现有所差异 。
［5］
（knows how），以知用表达为行为的第三阶段是展现 （三）临床教学定位与医师管理法规的衔接
阶段（shows how），将知识和行为真正用于临床为第 事实上，“5+3”体系下 4 年临床教学在教学和考
［3］
四阶段，即实践阶段（does） 。这是以获得临床能 核定位上的再认识，根本上说是《中华人民共和国
力为结果的学习阶段划分。在传统的 5 年制医学教 医师法》执行的需要。医学人才培养制度的改变是
育中，从理论教学到临床实习，临床实习承载着实 与《中华人民共和国医师法》的实施相适应的，因此
践阶段的责任，整个5年的院校教学完成Miller“金字 相应的教学阶段性目标必须进行调整。在既往传
塔”全部四阶段。然而，在“5+3”体系下，显然教学过 统的“5 年制为主体，适当发展长学制”的教学体制
程被拉长了，由原来1年的临床实习变成了4年的临 下，5 年制本科毕业即取得“医师”资格。甚至许多
床教学。新的“5+3”体系下本科临床实习只承担第 大学采用的 7 年制长学制教学中并没有本科毕业阶
三阶段，即展现阶段任务，教学的目标是学生将课 段，而是直接“一贯制”。然而，《中华人民共和国医
堂教学中获得的知识，和采集、分析、运用这些知识 师法》出台后，医师执业必须先通过国家执业医师
于疾病诊疗，通过在临床上进行初步表现，其性质 考试，获得“执业医师资格”成了法律规定的刚性要
是学习的过程，而其后的“住院医师规范化培训”的 求。而对于医科教育最主要的部分，获得执业医师
3 年才是实践阶段。这是医学教育为适应现代社会 考试的资格要求具有医学专业本科学历，并且“在