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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版） 第5期 总第136期
南
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Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2026年10月
Journal
专 题
我国门诊慢特病保障政策的省际差异分析

——以四类疾病为例

张小娟 ，叶 媛 ，彭 博 ，刘 阳 ，朱 坤 2
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1. 中国医学科学院北京协和医学院医学信息研究所，北京 100020；
2. 中国财政科学研究院社会发展研究中心，北京 100142

摘 要：文章以消化系统疾病、神经系统疾病、心脏病及罕见病四类疾病为切入点，依托27个省份
的政策文件与医保统计数据，运用文献分析与定量研究相结合的方法，剖析上述四类疾病门诊
慢特病保障政策的省际差异。结果显示，各省份在病种覆盖范围上存在显著差异，且该差异与
各省份普通门诊统筹水平有一定关联；同一病种在不同省份的待遇保障水平差异较大；罕见病
的门诊慢特病保障体系仍不完善，保障力度不足。建议如下：一是改革“重住院轻门诊”的医保
待遇保障体系，提高普通门诊保障水平，同时推动门诊慢特病保障模式从“病种扩面”向“费用风
险分担”转变；二是依托大数据技术合理确定高费用病种并规范保障水平，加强省份间政策协
同；三是构建多层次、多元化的罕见病保障机制，切实提高门诊慢特病保障的公平性。
关键词：门诊慢特病；省际差异；风险分散

中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1671-0479（2026）05-504-008
doi：10.7655/NYDXBSSS260123

受“统账结合”制度路径依赖的影响，我国基本 实现统一。
医疗保险体系侧重于住院费用保障，门诊费用长期 过往研究 ［3-4］ 通过对省级层面门诊慢特病保障政
处于缺乏保障或保障不足的状态，这导致慢病患者 策的分析，梳理了各省份纳入的病种数量等内容。然
门诊负担较重 ［1-2］ 。为此，门诊慢特病保障制度逐步 而，门诊慢特病保障所涵盖的疾病种类繁杂，且各疾
建立，旨在筛选部分费用高昂、病程较长的疾病，并 病种类的待遇保障政策存在显著差异，导致现有研究
提供门诊保障，以有效化解部分慢特病患者因高额 在政策深度挖掘与比较分析方面尚存不足。本研究
门诊费用所面临的疾病经济风险。 在继承前人研究成果的基础上，通过分析 27 个省份
门诊慢特病保障作为我国基本医疗保险门诊 消化系统疾病、神经系统疾病、心脏病、罕见病这四类
保障的核心组成部分，其政策经历了持续的演进与 病种的门诊慢特病保障政策，揭示门诊慢特病保障水
完善。国家层面最早关于门诊慢特病的政策表述， 平的省际差异，为优化医保制度设计提供实证依据。
见于《劳动和社会保障部办公厅关于妥善解决医疗
一、资料与方法
保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发
〔2002〕8 号）。该文件明确指出：“对于部分费用较 （一）资料来源
高的门诊慢性病，导致患者个人负担较重的，可根 2025 年 5 月，以门诊慢性病、门诊特殊病、门诊
据统筹基金的承受能力，支付一定比例的费用。”这 大病、门诊特定病种、门诊慢特病作为检索关键词，
一指导思想为后续门诊慢特病保障制度的构建与 通过各省份医保局官方网站，检索各省份截至检索
发展奠定了基础。此后二十余年间，各统筹区依托 日所出台的最新门诊慢特病保障相关政策文件。
筹资水平的不断提升，持续优化和完善相关政策。 内蒙古、河南、陕西、西藏 4 个省份未检索到相关资
近几年，门诊慢特病报销政策更是逐步在省级层面 料，鉴于此，本文将除这 4 省份以及港澳台地区之外

基金项目：国家社会科学基金“城乡居民医保患者门诊费用风险及共济保障机制完善研究”（24FGLB090）
收稿日期：2026-03-26
作者简介：张小娟（1985— ），女，山东寿光人，博士，研究员，研究方向为基层卫生和医疗保障，通信作者，zhang.xiao⁃
juan@imicams.ac.cn。