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第5期 总第136期                           南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）                             ·
                                                    南
                 2026年10月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 505
                                              Journal
               的 27 个省份纳入分析范围，并收集《中国医疗保障                         病分类，费用较低者归为“慢病”，保障水平相对较
               统计年鉴》中各省份职工医保和居民医保筹资水平                            低；费用较高者归为“特病”，保障水平多参照住院
               及门诊慢特病医疗费用相关数据。需要说明的是，                            费用。省级层面命名存在显著差异，普通门诊高水
               研究资料均来源于各省份医保局等官方公开渠道。                            平保障地区（如京沪津浙）命名更统一（如“门诊特
                  （二）分析框架与方法                                     殊病”“门诊大病”），因其普通门诊保障水平高，仅
                   我国门诊慢特病保障的顶层政策目标一致，均                          对少数高费用病种提供特病保障；多数省份采用国
               为化解慢病患者门诊高额费用风险、减轻疾病经济                            家统一称谓（“门诊慢病/特病”）；部分省份使用其他
               负担，各地保障逻辑与政策初衷高度统一。但在实                            名称（如黑龙江“门诊慢性病”、广东“门诊特定病
               践中，省间病种目录、待遇标准、支付限额却出现显                           种”、重庆“门诊特殊病”），并细分病种类别（如一
               著分化，且此类差异无法完全由筹资水平差异解                             类、二类等）实行差异化保障。
               释。同一病种在不同省份保障待遇悬殊、部分高费                                从政策统一程度看，各省份政策统一模式可分
               用病种保障缺失、罕见病覆盖严重不均，破坏基本                            为三类：一是省级设定病种范围上限，由地市在省
               医保的公平性，也易引发地区间待遇攀比与基金运                            级目录范围内自主选择部分病种，代表省份为江
               行风险。本研究从医疗保障的风险分散本质、制度                            西、辽宁、新疆；二是省级设定病种范围下限并允许
               设计的公平性诉求以及跨区域政策协同的必要性                             地市增补，地市可在省级目录基础上新增病种，代
               三个维度，系统解析门诊慢特病省际差异的现状并                            表省份为吉林、黑龙江；三是省级统一病种，禁止地
               提出优化路径（图1）。                                       市增减，全省域严格执行统一目录，涵盖除上述 5 省
                                                                 份以外的其余省份。
                            ·各省份门诊慢特病保障                              在门诊慢特病保障范围方面，过往研究已对各
                              水平（统计年鉴数据）
                            ·各省份门诊慢特病保障                          省份门诊慢特病病种数量进行了系统整理，本研究
                             政策（以四大类疾病为例）
                                                                 不再赘述。依据各省份最新政策文件，河北门诊慢
                                    现状                           特病病种数量居首，为 93 种；上海仅 3 种，病种数量
                                  风险分散                           最少。然而，直接通过病种数量来比较各省份门诊
                                                                 慢特病保障水平存在局限性。首先，上海普通门诊
                                                                 保障水平较高，多数慢病能被普通门诊保障覆盖，
                                                                 因此门诊特病仅包括3种，但并不意味着上海门诊慢
                           问题             解决思路                   特病保障水平低；类似地，北京、天津和浙江等地区普
                           公平             协同治理                   通门诊保障水平较高，其门诊慢特病病种数量也仅
                                                                 10余种。其次，各省份对病种的界定存在显著差异，
               ·省间横向公平               ·优化风险分散模式                   例如海南将心脏病视为单一病种，而河北则细分为肺
                （同一疾病省间报销待遇差异）        （“病种管理”向“费用风险管理”转型）
               ·纵向公平                 ·基于实证的省际协同决策机制              源性心脏病、冠心病、心脏瓣膜置换术后治疗、心脏起
                （罕见病高需求群体保障不足）        （纳入原则、核心病种和待遇参考基准）         搏器安置术后、心功能不全、心肌病、心律失常、风湿
                                                                 性心脏病等8种。这进一步说明，单纯依据病种数量
                       图1 门诊慢特病省际差异的分析框架
                                                                 进行分析评价并不科学，本文尝试以消化系统疾病、
                   各省份门诊慢特病保障病种梳理与标准化处                           神经系统疾病、心脏病和罕见病四大类疾病为例，进
               理。首先，将政策文件中规定的门诊慢特病病种逐                            一步展示门诊慢特病保障的详细情况。
               条理清，录入 Excel 表格，开展病种名称规范、同义                           1. 消化系统
               病种合并、疾病大类归类等前期处理工作；其次，把标                              消化系统疾病纳入门诊慢特病保障范围情况
               准化后的Excel 数据导入R 语言软件，针对同一病种                       呈现显著省际差异（表 1）。肝硬化覆盖最广（23 个
               在各省份的纳入情况进行频次统计，以此分析四大类                           省份），病毒性肝炎和炎症性肠病次之（均为 13 个
               疾病的省际覆盖差异。其他定量分析工作借助Excel                         省份），慢性肝炎等疾病覆盖较少，还有 4 种疾病
               完成，主要进行描述性分析（人均筹资水平、门诊费用                          仅单省纳入。从省份维度看，河北、吉林覆盖最
               占比、门诊慢特病费用占门诊总费用的比例）。                             全（6 种），江西次之（5 种），还有 5 个省仅纳入 1 种
                                                                 消化系统疾病。
                               二、研究结果
                                                                     2. 神经系统
                  （一）各省份四大类疾病门诊慢特病保障政策                               神经系统疾病门诊慢特病保障呈现出梯度覆
               文本分析                                              盖的特征（表 2）。其中，脑血管病（23 个省份）、癫痫
                   国家层面通常按照医疗费用高低对门诊慢特                          （23个省份）和阿尔茨海默病（17个省份）是主要的保
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