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南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版）
               第5期 总第136期                           南                                                         ·
                 2026年10月                     Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences）  · 509
                                              Journal
               由于普通门诊无法有效覆盖慢病患者的门诊费用                             范围、哪些病种暂时不宜纳入，以及如何应对省际
               风险，各地只能通过设立门诊慢特病病种目录，为                            筹资和保障水平差异等问题上，仍缺乏清晰的指导
               部分费用较高的慢病患者提供保障，从而形成了对                            原则和标准。
               门诊慢特病病种目录扩面的高度依赖                 ［11］ 。
                                                                                  四、政策建议
                   除因普通门诊保障水平差异导致门诊慢特病
               保障政策有所不同外，省际门诊慢特病保障待遇自                                （一）推动基本医保门诊费用风险分散模式转
               身也在不断分化，表现为目录覆盖不均、待遇核定                            变：从病种管理转向费用分级保障
               差异大等特征。其一，病种覆盖存在明显缺口与结                                门诊保障在基本医疗保险待遇保障体系中的
               构性差异，主要体现在两方面：一方面，大部分省份                           定位仍有待进一步明确。当前，多数省份通过持续
               已纳入保障范围的病种，仍有少数省份未给予保                             扩大门诊慢特病病种范围，来分散部分慢特病患者
               障，如肺源性心脏病、阿尔茨海默病等；另一方面，                           门诊费用的风险并提供保障。但这一策略的实施
               部分病种仅极少数省份纳入保障，如脊髓空洞症、                            会面临诸多挑战，如管理成本增加、病种间公平性
               血管性痴呆等，仅河北将其纳入保障范围，其他省                            问题等。未来的改革应着重提升普通门诊统筹的
               份均未纳入。其二，同一病种在各省的支付限额、                            保障水平，逐步提高医保支付限额（这是当前门诊
               报销比例差距显著。以阿尔茨海默病为例，湖南职                            保障水平的主要制约因素），覆盖大多数中等费用
               工医保年度支付限额仅1 920元，重庆则达6 000元，                      的慢病，缩减门诊慢特病的病种规模，逐步实现从
               保障水平相差较大。                                         特定慢病病种保障向高额门诊费用风险分散的转
                   值得关注的是，即便筹资水平相近，省际门诊                          变。这一策略不仅能够促进公平，缩小不同疾病患
               慢特病保障水平仍存在显著差异。如多数省份居                             者之间的待遇差距，确保风险相同的患者享受相同
               民医保筹资水平相当，但门诊慢特病覆盖范围与支                            的待遇，还能降低慢病管理成本              ［14-15］ 。
               付标准明显不同；再如安徽职工和居民医保人均筹                                然而，普通门诊统筹制度的建立与保障水平的
               资处于全国中等偏下水平，却在罕见病等病种上实                            提升并非一蹴而就，特别是在当前医保基金平衡压
               现了更广泛的覆盖。这种非财力因素导致的政策                             力较大的背景下，应采取更为谨慎的策略。我国基
               分化，既加剧了地区间待遇攀比和社会不公的感                             本医保，特别是城乡居民医保的筹资水平相对较
               知，也削弱了基本医保的公平性。这充分说明，当                            低，如何在有限的筹资水平下实现医保基金支出的
               前门诊慢特病保障尚未建立基于患病率、疾病负                             最大效率，更大程度地分散风险并提供保障，是亟
               担、费用风险与基金精算的统一准入与待遇核定机                            待解决的关键问题。要达成这一目标，普通门诊保
               制，目录设定与待遇标准更多依赖地方政府政策偏                            障机制的设计应立足于基本医保制度建立的初衷
               好和历史惯例，而非科学测算依据，充分暴露出当                            以及风险分散理论，同时兼顾公平性、可持续性与
               前门诊慢特病病种遴选主观性强、规范性不足、省                            道德风险防控。在现有筹资水平约束下，鉴于门诊
               际协同缺失的突出问题          ［12-13］ 。                     服务可及性高、基金监管难度大等特征，科学设定
                  （三）罕见病等高风险群体待遇保障存在短板                           并规范普通门诊起付线具有重要现实意义。为有
                   在纵向公平层面，较为显著的问题是各地门诊                          效防范道德风险、提高医保基金使用效率，职工医
               慢特病保障政策针对有更高保护需求的病种，并未                            保制度可借鉴浙江实践经验，将个人账户纳入门诊
               提供对应的风险保障。我国已公布 207 种罕见病，                         起付线协同管理，构建“当年个人账户资金用完且
               但仅有 27 种被部分省份纳入门诊慢特病保障目录，                         达到政策规定起付线后，方可进入统筹基金报销”
               大量罕见病患者无法获得充分的费用风险保障。                             的模式。该模式既可强化参保人员自我约束意识，
               进一步分析表明，在 27 种被纳入保障目录的罕见病                         也能依托个人账户差异进一步提升制度公平性。
               中，仅有 6 个病种被超过 5 个省份纳入保障范围，其                       对于居民医保，应秉持循序渐进、稳步推进的原则，
               余 21 个病种仅被 5 个及以下省份纳入。罕见病通                        优先选取筹资水平相对较高、基金支撑能力较强且
               常病程漫长，甚至需要终身治疗，治疗费用也相对                            运行平稳的地区开展先行试点，逐步探索合适的起
               高昂，理论上符合门诊慢特病的纳入条件。然而，                            付线、支付限额和报销比例，暂不实行全国“一刀
               由于部分罕见病药品费用极其昂贵，可能超出医保                            切”的做法。改革的关键在于提高起付线的同时，
               基金的承受能力，多数省份在将罕见病纳入门诊慢                            提高医保支付限额，将大部分患者的门诊费用风险
               特病保障范围时显得较为慎重。                                    纳入保障范围，确保改革与基金承载能力相匹配，
                   尽管我国政府已发布罕见病目录，且部分省份                          改变当前低起付线、低支付限额的“个人账户式”
               已将罕见病目录中的部分病种纳入基本医保门诊                            （名义上是统筹，实际仍是个人账户）门诊统筹模
               慢特病保障范围，但在确定哪些病种应被纳入保障                            式。同时，对低收入困难群体实施政策倾斜，针对
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