Page 64 - 南京医科大学社会科学版

南
南京医科大学学报（社会科学版）京医科大学学报（社会科学版） 第5期 总第136期
· 508 ·
Journal of Nanjing Medical University（Social Sciences）of Nanjing Medical University（Social Sciences） 2026年10月
Journal
16 000 职工医保 居民医保
13 635
14 000 12 940 12 981
12 000
9 086
10 000 7 288
元 8 000 4 535 4 542 4 849 4 883 4 974 5 012 5 083 5 236 5 391 5 412 5 437 5 537 5 558 5 642 5 687 5 855 5 894 5 895 5 915 5 951 5 973 6 050 6 381 6 515 6 628 6 676
6 000
4 000 2 860 2 730
1 905
2 000 1 081 971 1 051 1 035 1 020 1 023 1 186 1 075 1 250 1 039 1 041 986 1 025 1 023 1 049 1 055 1 110 1 019 1 071 1 050 1 029 1 118 1 044 1 143 1 043 1 121 1 058 1 132
0
黑龙江 辽宁 吉林 河南 安徽 江西 广东 广西 江苏 山东 山西 河北 甘肃 湖南 湖北 四川 内蒙古 福建 浙江 重庆 海南 贵州 宁夏 陕西 新疆 云南 天津 青海 北京 西藏 上海

数据来源：《2024年中国医疗保障统计年鉴》。
图2 2023年职工医保和居民医保人均筹资水平分析

80
70
60
（%） 50
比例 40
30
20
10
0
上海 北京 天津 浙江 江苏 青海 重庆 海南 辽宁 贵州 西藏 云南 新疆 福建 江西 湖北 甘肃 广东 陕西 河南 湖南 广西 四川 黑龙江 河北 安徽 内蒙古 宁夏 山东 山西 吉林

职工医保门诊医疗费占医疗费的比例 居民医保门诊费占医疗费的比例
职工医保慢特病医疗费占门诊医疗费的比例 居民医保慢特病医疗费占门诊医疗费的比例
数据来源：《2024年中国医疗保障统计年鉴》。
图3 2023年职工医保和居民医保门诊医疗费用和门诊慢特病医疗费用占比分析

政府普遍存在保守倾向。即便 2022 年国家医保局
三、讨 论
已统一部署职工医保门诊共济保障改革，且多数省
（一）省际门诊慢特病保障差异根源：历史路径 份职工医保基金具备一定支撑能力，但各地在推进
与制度依赖 职工医保普通门诊统筹时仍持明显保守态度，支付
省际门诊慢特病保障待遇存在差异的原因在 限额偏低、保障力度有限，未能充分实现门诊费用
于，各省份受历史制度惯性与现实资源约束的共同影 的保障和风险的有效分散 ［9-10］ 。然而，经济较为发
响，对门诊医疗费用风险分散策略作出了不同选择。 达的东部部分省份，如北京、上海、天津及浙江，凭
受职工医保“统账结合”制度路径依赖的影响 ，大多 借较高的医保筹资水平，早在“十二五”时期便已率
［5］
数省份延续以住院保障为主的待遇保障组合框架， 先建立并持续优化门诊保障制度。如北京和上海
秉持门诊费用属于低额支出的传统观念。同时，由 医保患者门诊费用在总医疗费用中的比重已超过
于担忧门诊费用报销可能对医疗保险基金收支平 住院费用，这与其他省份主要侧重住院费用保障的
衡 ［6-8］ 造成威胁，门诊保障领域的政策创新与突破长 模式形成了鲜明对比。
期停滞。 （二）省际门诊慢特病保障待遇差异明显
从公共政策执行与政府治理激励的视角来看， 各地在普通门诊保障理念与保障水平方面存
门诊保障改革长期停滞，其更深层次的原因在于地 在显著差异，直接催生了两种截然不同的门诊慢特
方医保部门缺乏足够的改革动力与考核约束。当 病风险分散模式，这也是省际门诊慢特病保障待遇
前我国医保治理的核心考核指标多集中在基金安 差异形成的原因之一。其一为“强普通门诊统筹”
全、住院保障等领域，门诊保障水平、门诊慢特病保 模式，以北京、上海、天津、浙江等为代表。该模式
障公平性等并未纳入地方政府绩效考核的硬性约 通过构建高水平的门诊统筹保障体系，将多数中等
束指标。在“强激励、硬约束”的政策执行体系下， 费用的慢病纳入普通门诊保障范围。因此，其门诊
地方政府更倾向于将有限资源投入到考核排名靠 慢特病病种目录更为精简，仅聚焦于超高费用的少
前、显性成效突出的工作中。而门诊保障改革涉及 量特殊病种与罕见病，这更契合医保按费用风险分
利益调整，会加大基金支出压力并可能引发基金风 担的本质逻辑。其二为“弱普通门诊统筹”模式，普
险，加之缺乏自上而下的刚性改革任务要求，地方 通门诊保障水平较低的多数省份均采用该模式。