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第41卷第2期
·246 · 南 京 医 科 大 学 学 报 2021年2月

计学差异（P > 0.05，表2）。 天均出现了不同程度的膈肌含量下降，根据 CPOT
2.3 两组患者脱机成功率、机械通气时间的比较 和 RASS 评分滴定镇痛/镇静药物持续剂量，镇痛镇
两组在治疗期间脱机成功率、存活者机械通气 静组较镇静组患者的膈肌含量萎缩更为明显，这可
时间无统计学差异（P > 0.05，表3）。 能由于不同镇痛、镇静药物对膈肌萎缩影响的差
异。丙泊酚具有起效快，撤药后能快速清醒，且镇
表2 两组患者机械通气第1日及第7日PA、TRF、NB比较
（x ± s） 静深度成剂量依赖性等特点，是 ICU 的最主要镇静
组别 时间 PA（g/L） TRF（g/L） NB（g） 药物。但动物实验提示丙泊酚本身作为一个独立
镇静组 第1天 0.135 ± 0.053 1.418 ± 0.495 -8.621 ± 8.681 的因素导致了大鼠呼吸状态下 24 h 后膈肌力量的
（n=14） 第7天 0.166 ± 0.055 1.444 ± 0.441 -7.216 ± 7.442 丧失和肌纤维的萎缩 ［14］ ，且丙泊酚有抑制呼吸动
镇痛/ 第1天 0.113 ± 0.052 1.265 ± 0.559 -7.681 ± 5.871 力，降低人机同步性，特别是在高剂量时，导致深度
镇静组 第7天 0.134 ± 0.065 1.222 ± 0.573 -7.105 ± 5.585 镇静，丙泊酚可随着镇静深度的增加而降低膈肌张
（n=20） ［15］
力，但对潮气量和气体交换无明显影响 。右美托
表3 两组患者脱机成功率、机械通气时间比较 咪定是一种对α2⁃肾上腺素受体具有高亲和力的镇
镇静组 镇痛镇静组 静剂，它不会引起呼吸抑制，有研究显示右美托咪
指标 P值 ［16］
（n=14） （n=20） 定较丙泊酚对重症机械通气患者的同步性更好 ，
脱机成功率（%） 63.6 73.3 0.683 右美托咪定可损害机械通气24 h大鼠的膈肌功能，
存活者机械通气时间（d）21.33 ± 13.14 23.27 ± 10.06 0.668 增加氧化应激，但不影响膈肌纤维的尺寸和结构，
从而不加重膈肌萎缩 ［17］ 。而阿片类是ICU常用的镇
3 讨 论
痛药物，直接影响脑干呼吸中枢，导致呼吸系统剂
机械通气本身即作为 VIDD 的独立危险因素， 量依懒性抑制，目前尚无瑞芬太尼对膈肌功能影响
且以时间依赖的方式发生，最早出现在启动控制通 的研究，但de Haro等 ［18］ 发现镇静联合镇痛治疗组与
气后的12 h 。机械通气的持续时间与膈肌力量下 镇静剂单独或镇痛剂单独使用相比，人机非同步性
［8］
降呈对数相关，且其下降受一些潜在因素影响，如 最差。
［4］
镇痛/镇静、脓毒症等 。早在2006年中国重症加强 综上所述，危重病患者延长机械通气时间常引
起VIDD 而导致不良预后，VIDD 可通过镇静镇痛方
治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见就强调了
机械通气患者实施镇痛镇静治疗的重要性，随着镇 案的选择来减轻，镇痛联合镇静治疗方案可能导致
膈肌萎缩加重。由于本研究样本量较小，且因为混
痛镇静治疗理念的变迁，以患者为中心的人文关
杂因素不能解释因果关系，但可提示临床对于延长机
怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应，形
械通气患者应加强膈肌含量及力量监测，警惕镇痛镇
成了以“早期舒适化、使用镇痛、最小化镇静及最大
静的不良反应，今后需要增加动物实验进行单一药物
化人文关怀”为原则的镇痛镇静治疗理念 ［5，9-10］ 。但
对膈肌功能影响的研究，为临床提供理论支持。
镇痛镇静治疗会阻碍活动和运动，由于姿势、负重
和对重力的抵抗，肌肉收缩的损失会越来越大，肌 ［参考文献］
肉在体积上逐渐变弱和萎缩，因此在使用这些药物 ［1］ LIU Y Y，LI L F. Ventilator⁃induced diaphragm dysfunc⁃
后出现肌肉废用性萎缩 ［11］ 。丁酰胆碱酯酶与肌肉 tion in critical illness［J］. Exp Biol Med，2018，243（17⁃
含量及力量相关，可作为一种评价老年患者肌少症 18）：1329-1337
的新型生物标记物 ［12］ ，本研究显示患者机械通气镇 ［2］ 林 欣，韩 艺，周 静，等. 老年术后患者脱机困难的
原因分析［J］. 南京医科大学学报（自然科学版），2017，
痛、镇静持续治疗7 d后B⁃CHE下降，且在第7天，镇
37（8）：1033-1035
痛镇静组较镇静组下降有明显差异，提示机械通气患
［3］ EWAN C G，MARTIN D，EDDY F，et al. Mechanical ven⁃
者肌肉含量下降，镇痛剂使用可能加重肌肉萎缩。
tilation⁃induced diaphragm atrophy strongly impacts clini⁃
膈肌由于解剖位置特殊，临床监测困难，对于 cal outcomes［J］. Am J Respir Crit Care Med，2018，197
膈肌萎缩尚无统一的诊断标准，各项临床研究以超 （2）：204-213
声评估为多 ［13］ ，但存在诸多不足，例如膈肌的可探 ［4］ GREET H，ANOUK A，DRIES T，et al. Increased dura⁃
及性及不同操作者之间结果的一致性等。本研究 tion of mechanical ventilation is associated with de⁃
直接观察膈肌含量，显示所有患者在机械通气第 7 creased diaphragmatic force：a prospective observational